g2-21 淺埋暗挖管道初期襯砌施工檢驗批質(zhì)量驗收記錄表 gb50268-2008 工程名稱 施工單位 單位工程 名稱 分部工程 名稱 分項工程 名稱 驗收部位 工程數(shù)量 項目 經(jīng)理 技術(shù) 負(fù)責(zé)人 制表人 施工 負(fù)責(zé)人 質(zhì)量 檢驗員 交方班組 接方 班組 檢驗 日期 檢查項目 質(zhì)量要求、允許偏差 或允許值（mm） 檢查結(jié)果 主 控 項 目 1 支護(hù)鋼格 柵、鋼架的 加工、安裝 每批鋼筋、型鋼材料 規(guī)格、尺寸、焊接質(zhì) 量應(yīng)符合設(shè)計要求 每榀鋼格柵、鋼架的 結(jié)構(gòu)形式，部件拼裝 的整體結(jié)構(gòu)尺寸符合 設(shè)計要求，無變形 2鋼筋網(wǎng)安裝 每批鋼筋材料規(guī)格尺 寸符合設(shè)計要求 每片鋼筋網(wǎng)加工、制 作尺寸符合設(shè)計要 求，且無變形 3 初期襯 砌噴射 混凝土 每批水泥、骨料、水、 外加劑等原材料產(chǎn)品 質(zhì)量符合國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī) 定和設(shè)計要求 混凝土抗壓強(qiáng)度

第頁 1/ 2/ 3/ 1/ 2/ 3/ / / / / / / 混 凝 土 施 工 施工單位 檢查結(jié)果 監(jiān)理單位 驗收結(jié)論 主 控 項 目 一 般 項 目 4 5 允 許 偏 差 專業(yè)監(jiān)理工程師：(簽名)2020/5/5 高程(mm)+20,-30 專業(yè)工長：(簽名)項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：(簽名)2020/5/5 相鄰兩塊模板表面≤2 中線(mm)≤30 橫向（以中線為準(zhǔn)）(mm)±10 側(cè)模垂直度(mm)≤3‰ 混凝土表面光潔、密實，防水層完 整不漏水 第6.7.11-6條 拱部高程（設(shè)計標(biāo)高加預(yù) 留沉降量）(mm) ±10二 次 襯 砌 模 板 安 裝 模板和支架的強(qiáng)度、剛度和穩(wěn)定 性，外觀尺寸、中線、標(biāo)高、預(yù)埋 件必須滿足設(shè)計要求，模板接縫應(yīng) 拼接嚴(yán)密，不得漏漿 第6.7.11-4條 止水帶安裝牢固，澆筑混凝土?xí)r， 不得產(chǎn)生移動、

淺埋暗挖管道初期襯砌檢驗批質(zhì)量驗收記錄表ⅰ （鋼格柵、鋼架的加工與安裝） 編號:__________ 單位（子單位）工程名稱 分部（子分部）工程名稱驗收部位 施工單位項目經(jīng)理 分包單位分包項目經(jīng)理 施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號 施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄 監(jiān)理(建設(shè))單位 驗收記錄 主 控 項 目 1材料規(guī)格、尺寸、焊接質(zhì)量 2每榀鋼格柵、鋼架尺寸要求 一 般 項 目 1每榀鋼格柵各節(jié)點連接必須牢固，表面無焊渣 2 每榀鋼格柵與壁面應(yīng)楔緊，底腳支墊穩(wěn)固，相 鄰格柵的縱向連接必須綁扎牢固 3 加 工 拱架(頂 拱、墻 拱)／mm 矢高及弧長+200 墻架長度±20 拱、墻架橫斷面 (高、寬) +100 格柵組 裝后外 輪廓尺 寸／mm 高度±30 寬度±20 扭曲度≤20 4安裝／mm 橫向和縱向位置橫向±30， 縱向±50 垂

淺埋暗挖管道土層開挖施工檢驗批質(zhì)量驗收記錄表 gb50268-2008 工程名稱 施工單位 單位工程名稱 分部工程名 稱 分項工程名稱驗收部位 項目經(jīng)理技術(shù)負(fù)責(zé)人檢驗日期 驗收執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號《給水排水管道工程施工與驗收規(guī)范》（gb50268-2008） 檢查項目 質(zhì)量要求、允許偏差或 允許值（mr）i 檢查結(jié)果/實測點偏差值或?qū)崪y值 123456789 應(yīng)測點 數(shù) 合格點 數(shù) 合格率% 主控 項目 1 開挖方 法、土層狀 態(tài) 必須符合施工方案要 求，開挖土層穩(wěn)疋 2 開挖斷 面尺寸 不得小于設(shè)計要求，且 輪廓圓順；超挖允許值 不得超 出gb50299的規(guī)定 般項 目 1 軸線偏差 ±30 2高程±30 3 小導(dǎo)管注 漿加固 符合設(shè)計要求 一般項目平均合 格率（% 施工單位檢查評定結(jié) 果 項目專業(yè)質(zhì)量檢查員

淺埋暗挖管道防水層施工檢驗批質(zhì)量驗收記錄表 gb50268-2008 工程名稱 施工單位 單位工程名稱分部工程名稱 分項工程名稱驗收部位 項目經(jīng)理技術(shù)負(fù)責(zé)人檢驗日期 驗收執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號《給水排水管道工程施工與驗收規(guī)范》（gb50268-2008） 檢查項目 質(zhì)量要求、允 許偏差或允 許值（mm） 檢查結(jié)果/實測點偏差值或?qū)崪y值 123456789 應(yīng)測 點數(shù) 合格 點數(shù) 合格 率% 主 控 項 目 1 防水層及襯墊 材料品種。規(guī)格 每批必須符 合設(shè)計要求 一 般 項 目 1雙焊縫焊接 焊縫寬度不小于 10mm，且均勻連 續(xù)，不得有漏焊、 假焊、焊焦、焊 穿等現(xiàn)象 2基面平整度≤50 3 卷材環(huán)向與縱 向搭接寬度 ≥100 4襯墊 搭接寬度 ≥50 一般項目 平均合格率（%） 施工單位 檢查評定結(jié)果 項目專業(yè)質(zhì)量檢

淺埋暗挖管道二次襯砌施工檢驗批質(zhì)量驗收記錄表 gb50268-2008 工程名稱 施工單位 單位工程名稱 分部工程名 稱 分項工程名稱驗收部位 項目經(jīng)理技術(shù)負(fù)責(zé)人檢驗日期 驗收執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號《給水排水管道工程施工與驗收規(guī)范》(gb50268-2008) 檢查項目 質(zhì)量要求、允許偏 差或允許值 (mm 檢查結(jié)果/實測點偏差值或?qū)崪y值 123456789 應(yīng)測點 數(shù) 合格點 數(shù) 合格率% 主控 項目 1原材料 每批出廠合格證 及各項性能檢驗 報告符合國家標(biāo) 準(zhǔn)規(guī)定和設(shè)計要 求 2伸縮縫 設(shè)置符合設(shè)計要 求，與初期支護(hù)變 形縫重合 3 混凝 土 抗壓等級 符合設(shè)計要求 抗?jié)B等級 般項 目 1 模板 和支 架 強(qiáng)度 滿足設(shè)計要求 剛度 穩(wěn)定性 外觀尺寸 中線 標(biāo)高 預(yù)埋件 模板縫嚴(yán)密不漏漿 續(xù)上頁 檢查項目 質(zhì)量

第頁 1/ 2/ 3/ 1/ 2/ 3/ 主 控 項 目 一 般 項 目 檢查結(jié)果 驗收結(jié)論 專業(yè)監(jiān)理工程師：(簽名)年月日 初期襯砌噴射混凝土應(yīng)符合下列規(guī) 定：（1）噴射混凝土層表面應(yīng)保持 平順、密實，且無裂縫、無脫落、 無漏噴、無露筋、無空鼓、無滲漏 水等現(xiàn)象。 第6.7.3-6條 專業(yè)工長：(簽名)項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：(簽名)年月日 初期支護(hù)鋼格柵、鋼架的加工、安 裝應(yīng)符合下列規(guī)定：（1）每榀鋼格 柵各節(jié)點連接必須牢固，表面無焊 渣；（2）每榀鋼格柵與壁面應(yīng)楔 緊，底腳支墊穩(wěn)固，相鄰格柵的縱 向連接必須綁扎牢固； 第6.7.9-4條 鋼筋網(wǎng)安裝應(yīng)符合下列規(guī)定：（1） 鋼筋網(wǎng)必須與鋼筋格柵、鋼加工或 錨桿連接牢固； 第6.7.3-5條 （1)每批鋼筋材料規(guī)格、尺寸應(yīng)符 合設(shè)計要求；（2）每片鋼筋網(wǎng)加工 、制作尺寸應(yīng)符合設(shè)計要求，且

市政基礎(chǔ)設(shè)施工程 淺埋暗挖管道的防水層檢驗批質(zhì)量驗收記錄 市政驗·管-21 第頁共頁 工程名稱 單位工程名稱 施工單位分包單位 項目負(fù)責(zé)人項目技術(shù)負(fù)責(zé)人 分部（子分部） 工程名稱分項工程名稱 驗收部位/區(qū)段檢驗批容量 施工及驗收依據(jù)《給水排水管道工程施工及驗收規(guī)范》gb50268 驗收項目 設(shè)計要求或 規(guī)范規(guī)定 最小/實際 抽樣數(shù)量 檢查記錄檢查結(jié)果 主 控 項 目 1 每批的防水層及襯墊材料品 種、規(guī)格必須符合設(shè)計要求。 第6.7.10-1條 一 般 項 目 1 雙焊縫焊接，焊縫寬度不小 于10㎜，且均勻連續(xù)，不得 有漏焊、假焊、焊焦、焊穿 等現(xiàn)象。 第6.7.10-2條 2 允 許 偏 差 基面平整度(mm)≤50 3 卷材環(huán)向與縱向搭接 寬度(mm) ≥100 4襯墊搭接寬度(mm)≥50 施工 單位 檢查 結(jié)果 專業(yè)工

g2-23 淺埋暗挖管道二次襯砌施工檢驗批質(zhì)量驗收記錄表 gb50268-2008 工程名稱 施工單位 單位工程 名稱 分部工程 名稱 分項工程 名稱 驗收部位 工程數(shù)量 項目 經(jīng)理 技術(shù) 負(fù)責(zé)人 制表人 施工 負(fù)責(zé)人 質(zhì)量 檢驗員 交方班組 接方 班組 檢驗 日期 檢查項目 質(zhì)量要求、允許 偏差或允許值 （mm） 檢查結(jié)果/實測點偏差值或?qū)崪y值 123456789 應(yīng)測 點數(shù) 合格 點數(shù) 合格 率% 主 控 項 目 1原材料 每批出廠合格 證及各項性能 檢驗報告符合 國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定 和設(shè)計要求 2伸縮縫 設(shè)置符合設(shè)計 要求，與初期支 護(hù)變形縫重合 3 混 凝 土 抗壓等級 符合設(shè)計要求 抗?jié)B等級 一 般 項 目 1 模 板 和 支 架 強(qiáng)度 滿足設(shè)計要求 剛度 穩(wěn)定性 外觀尺寸 中線 標(biāo)高 預(yù)埋件 模板縫嚴(yán)密不漏

監(jiān)理單位 驗收記錄 第6.7.9-1條 第6.7.9-2條 第6.7.9-3條 第6.7.9-4條 第6.7.3-5條 第6.7.3-6條 施工 單位 檢查 意見質(zhì)檢員： 年月日 監(jiān)理 單位 驗收 結(jié)論 一 般 項 目 1 初期支護(hù)鋼格柵、鋼架的加工、安裝應(yīng)符合下 列規(guī)定：1）每榀鋼格柵各節(jié)點連接必須牢 固，表面無焊渣；2）每榀鋼格柵與壁面應(yīng)楔 緊，底腳支墊穩(wěn)固，相鄰格柵的縱向連接必須 綁扎牢固； 2 監(jiān)理工程師： 年月日 市政基礎(chǔ)設(shè)施工程 市政質(zhì)檢·3·20-1 第頁，共頁 平均合格率（％） 初期襯砌噴射混凝土應(yīng)符合下列規(guī)定：1）噴 射混凝土層表面應(yīng)保持平順、密實，且無裂縫 、無脫落、無漏噴、無露筋、無空鼓、無滲漏 水等現(xiàn)象。 合

第 1 2 3 應(yīng)測 點數(shù) 1 2 3 主 控 項 目 初期襯砌噴射混凝土應(yīng)符合下列規(guī) 定：1)每批水泥、骨料、水、外加 劑等原材料，其產(chǎn)品質(zhì)量應(yīng)符合國 家標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定和設(shè)計要求；2)混凝 土抗壓強(qiáng)度應(yīng)符合設(shè)計要求； 支護(hù)鋼格柵、鋼架的加工、安裝應(yīng) 符合下列規(guī)定：1)每批鋼筋、型鋼 材料規(guī)格、尺寸、焊接質(zhì)量應(yīng)符合 設(shè)計要求；2)每榀鋼格柵、鋼架的 結(jié)構(gòu)形式,以及部件拼裝的整體結(jié) 構(gòu)尺寸應(yīng)符合設(shè)計要求,且無變形； 鋼筋網(wǎng)安裝應(yīng)符合下列規(guī)定：1)每 批鋼筋材料規(guī)格、尺寸應(yīng)符合設(shè)計 要求；2)每片鋼筋網(wǎng)加工、制作尺 寸應(yīng)符合設(shè)計要求，且無變形； 施工與質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定 第6.7.9 -2條 第6.7.9 -3條 施工 單位 檢查 意見 主控項目全部符合要求,一般項目滿足規(guī)范要求, 本檢驗符合要求。 監(jiān)理工程師： 監(jiān)理 單位 驗收 結(jié)論年

淺埋暗挖管道的二次襯砌檢驗批質(zhì)量驗收記錄表 gb50268-2008 單位(子單位)工程名稱 分部(子分部)工程名稱驗收部位 施工單位項目經(jīng)理 施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號 施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理(建設(shè))單 位驗收記錄 主 控 項 目 1 原材料的產(chǎn)品質(zhì)量保證資料 應(yīng)齊全，每生產(chǎn)批次的出廠 質(zhì)量合格證明書及各項性能 檢驗報告應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo) 準(zhǔn)規(guī)定和設(shè)計要求 第6.7.11.1條 2 伸縮縫的設(shè)置必須根據(jù)設(shè)計 要求，并應(yīng)與初期支護(hù)變形 縫位置重合 第6.7.11.2條 3 混凝土抗壓、抗?jié)B等級必須符合 設(shè)計要求 第6.7.11.3條 一 般 項 目 1 模板和支架的強(qiáng)度、剛度和 穩(wěn)定性，外觀尺寸、中線、 標(biāo)高、預(yù)埋件必須滿足設(shè)計 要求；模板接縫應(yīng)拼接嚴(yán)密， 不得漏漿 第6.7.11.4條 2 止水帶安裝牢固，澆筑混凝 土?xí)r，不得

淺埋暗挖管道二次襯砌檢驗批質(zhì)量驗收記錄表 編號:__________ 單位（子單位）工程名稱 分部（子分部）工程名稱驗收部位 施工單位項目經(jīng)理 分包單位分包項目經(jīng)理 施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號 施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄 監(jiān)理(建設(shè))單位 驗收記錄 主 控 項 目 1產(chǎn)品質(zhì)量 2伸縮縫的設(shè)置 3混凝土抗壓、抗?jié)B等級必須符合設(shè)計要求 一 般 項 目 1模板和支架 2止水帶安裝 3混凝土表面光潔、密實，防水層完整不漏水 4 模板安裝質(zhì) 量的允許偏 差／mm 拱部高程(設(shè)計標(biāo)高 加預(yù)留沉降量) ±10 橫向(以中線為準(zhǔn))±10 側(cè)模垂直度≤3‰ 相鄰兩塊模板表面 高低差 ≤2 5 混凝土施 工的允許偏 差／mm 中線≤30 高程+20，－30 施工單位檢查評定結(jié)果 專業(yè)工長（施工員）施工班組長 項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：年月

淺埋暗挖管道二次襯砌工程驗收批質(zhì)量驗收記錄 建設(shè)單位：監(jiān)理單位：合同號： 施工單位：編號： 單位（子單位）工程 名稱 項目經(jīng)理 分部（子分部）工程 名稱 執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)gb50268-2008 驗收部位 施工質(zhì)量驗收規(guī)范規(guī)定施工單位檢查評定記錄 主 控 項 目 1 原材料的產(chǎn)品質(zhì)量保證資料應(yīng)齊全，每生產(chǎn) 批次的出廠質(zhì)量合格證明書及各項性能檢 驗報告應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定和設(shè)計要 求。 2 伸縮縫的設(shè)置必須根據(jù)設(shè)計要求，并應(yīng)與初 期支護(hù)變形縫位置重合。 3混凝土抗壓、抗?jié)B等級必須符合設(shè)計要求。 一 般 項 目 1 模板和支架的強(qiáng)度、剛度和穩(wěn)定性，外觀尺 寸、中線、標(biāo)高、預(yù)埋件必須滿足設(shè)計要求； 模板接縫應(yīng)拼接嚴(yán)密，不得漏漿。 2 止水帶安裝牢固，澆注混凝土?xí)r，不得產(chǎn)生 移動、卷邊、漏灰現(xiàn)象。 3混凝土表面光潔、密實，防水層完整不漏水。 4 二次襯砌

監(jiān)理單位 驗收記錄 1第6.7.11-1條 2第6.7.11-2條 3第6.7.11-3條 合格率 （%） 第6.7.11-4條 第6.7.11-5條 第6.7.11-6條 ±10 ±10 ≤3‰ ≤2 ≤30 +20,-30 淺埋暗挖管道的二次襯砌檢驗批質(zhì)量驗收記錄 市政質(zhì)檢·3·22 第頁，共頁 市政基礎(chǔ)設(shè)施工程 工程名稱 單位工程名稱 施工單位分包單位 分部工程名稱分項工程名稱 項目經(jīng)理技術(shù)負(fù)責(zé)人施工工長 驗收部位主要工程數(shù)量 驗收規(guī)范及圖號gb50268-2008 施工與質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查記錄 主 控 項 目 原材料的產(chǎn)品質(zhì)量保證資料應(yīng)齊全，每生 產(chǎn)批次的出廠質(zhì)量合格證明書及各項性能 檢驗報告應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定和設(shè)計 要求。 伸縮縫隙的設(shè)置必須根據(jù)設(shè)計要求，并應(yīng) 與初期支護(hù)變形縫位置重合； 混凝土抗壓、抗?jié)B等級

監(jiān)理單位 驗收記錄 1第6.7.11-1條 2第6.7.11-2條 3第6.7.11-3條 合格率 （%） 第6.7.11-4條 第6.7.11-5條 第6.7.11-6條 ±10 ±10 ≤3‰ ≤2 ≤30 +20,-30 施工 單位 檢查 意見質(zhì)檢員： 年月日 監(jiān)理 單位 驗收 結(jié)論監(jiān)理工程師： 年月日 平均合格率（％） 5 砼 施 工 中線(mm) 高程(mm) 相鄰兩塊模板表面高低 差(mm) 側(cè)模垂直度(mm) 3 混凝土表面光潔、密實，防水層完整不漏 水。 橫向（以中線為準(zhǔn)）(mm) 施工與質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定 不合格點的實測 偏差值或?qū)崪y值 應(yīng)測 點數(shù) 合格 點數(shù) 4 允 許 偏 差 二 次 襯 砌 模 板 安 裝

第頁, 共 點數(shù) (%） 平均合格率(%) 相鄰兩塊模板表面高 低差(mm)≤2 5 工 中線(mm)≤30 高程(mm)＋20,-30 4 裝 拱部高程（設(shè)計標(biāo)高 加預(yù)留沉降量）(mm)±10 橫向(以中線為準(zhǔn))(mm)±10 側(cè)模垂直度(mm)≤3‰ 止水帶安裝牢固，澆筑混凝土?xí)r ，不得產(chǎn)生移動、卷邊、漏灰現(xiàn) 象； 第6.7.11 -5條 3 混凝土表面光潔、密實，防水層 完整不漏水； 第6.7.11 -6條 施工與質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定 偏差值或?qū)崪y值點數(shù) 目 1 模板和支架的強(qiáng)度、剛度和穩(wěn)定 性，外觀尺寸、中線、標(biāo)高、預(yù) 埋件必須滿足設(shè)計要求，模板接 縫應(yīng)拼接嚴(yán)密，不得漏漿； 第6.7.11 -4條 2 2 伸縮縫隙的設(shè)置必須根據(jù)設(shè)計要 求，并應(yīng)與初期支護(hù)變形縫位置 重合； 第6.7.11 -

第 1 2 3 應(yīng)測 點數(shù) 1 2 3 -13131438 -14-131132 0.10.10.115 33346 36384025 -32282227 拱部高程(設(shè)計標(biāo)高 加預(yù)留沉降量)(mm) 橫向(以中線為準(zhǔn))(mm) 側(cè)模垂直度(mm) 相鄰兩塊模板表面高 低差(mm) 4 5 允 許 偏 差 二 次 襯 砌 模 板 安 裝 砼 施 工 80 90 符合規(guī)范要求 符合規(guī)范要求 第6.7.11 -6條 符合規(guī)范要求 88 符合要求 原材料的產(chǎn)品質(zhì)量保證資料應(yīng)齊 全，每生產(chǎn)批次的出廠質(zhì)量合格 證書及各項性能檢驗報告應(yīng)符合 國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定和設(shè)計要求。 第6.7.11 -2條 符合規(guī)范要求 伸縮縫隙的設(shè)置必須根據(jù)設(shè)計要 求，并應(yīng)與初期支護(hù)變形縫位置 重合。 中線(mm) 混凝土抗壓、抗?jié)B等級必須符合 設(shè)計

混凝土包封預(yù)埋管檢驗批質(zhì)量驗收記錄 工程名稱 呼和浩特市2014年中心區(qū)道路改造工程 施工-2大學(xué)東路支隧道管網(wǎng)工程 分項工程名稱包封預(yù)埋管驗收部位 k0+337-k0+370 段墻體澆筑 施工單位鹽城市市政建設(shè)集團(tuán)有限公司項目經(jīng)理李小慧專業(yè)工長白會旺 施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) 名稱及編號 混凝土結(jié)構(gòu)工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范（gb50204-2002） 分包單位分包項目經(jīng)理屠尚國施工班組長劉勇 質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄 監(jiān)理(建 設(shè))單位驗 收記錄 主 控 項 目 1混凝土包封預(yù)埋管觀感質(zhì)量不應(yīng)有嚴(yán)重缺陷混凝土包封預(yù)埋管觀感質(zhì)量無缺陷，符合要求 2 澆筑混凝土包封預(yù)埋管不應(yīng)有影響結(jié)構(gòu)性能 和預(yù)埋管安裝的尺寸偏差。 澆筑混凝土無影響結(jié)構(gòu)性能和設(shè)備安裝的尺寸偏差，符 合要求 一 般 項 目 1管口連接防滲應(yīng)符合設(shè)計要求符合設(shè)計及規(guī)范要求 2管底標(biāo)

管道檢驗批質(zhì)量驗收記錄表

新建鐵路麟游礦區(qū)至寶雞二電廠鐵路專用線 襯砌模板檢驗批質(zhì)量驗收記錄表 04010401□□□ 單位工程名稱 分部工程名稱襯砌 分項工程名稱襯砌模板驗收部位 施工單位項目負(fù)責(zé)人 施工質(zhì)量驗收標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號《鐵路隧道工程施工質(zhì)量驗收標(biāo)準(zhǔn)》tb10417—2003 施工質(zhì)量驗收標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理單位 驗收記錄 主 控 項 目 1模板臺車、移動臺架要求第7.2.1條 2模板安裝要求第7.2.2條 3襯砌承重模板及支架拆除第7.2.3條 一 般 項 目 1非承重模板及支架拆除第7.2.4條 2 模 板 安 裝 允 許 偏 差 (mm) 邊墻腳±15

1 2 3 1 2 施工單位檢查評定結(jié)果 專業(yè)工長（施工員）施工班組長 一 般 項 目 二次襯砌滲漏水量第5.3.9條 二次襯砌質(zhì)量第5.3.10條 混凝土抗壓、抗?jié)B試件設(shè)計要求 細(xì)部構(gòu)造做法第5.3.8條 施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號地下防水工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范gb50208-2002 施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄 監(jiān)理(建 驗收記錄 主 控 項 目 材料質(zhì)量設(shè)計要求 施工單位項目經(jīng)理 分包單位分包項目經(jīng)理 復(fù)合式襯砌檢驗批質(zhì)量驗收記錄表 gb50208-2002 010509 單位（子單位）工程名稱選煤廠安全監(jiān)控系統(tǒng) 分部（子分部）工程名稱驗收部位 監(jiān)理(建設(shè))單位驗收結(jié)論 專業(yè)監(jiān)理工程師 (建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人):年月 項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：年月 001 監(jiān)理(建設(shè))單位 驗收記錄 0 月日 月