1 附件2 建筑施工企業(yè)三類人員安全生產(chǎn)考核合格證書延期申請表 申報(bào)類別：c類人員用“√”注明：公司安全管理機(jī)構(gòu)安全員項(xiàng)目安全員 姓名身份證號碼 照片 （1寸） 學(xué)歷聯(lián)系電話 職務(wù)技術(shù)職稱 工作單位原證書編號 工作簡歷 單位意見 （公章） 年月日 省轄市建 設(shè)行政主 管部門 （或有關(guān) 廳、局主 管部門） 意見 （公章） 年月日 注：申報(bào)類別為a、b、c三類 a—企業(yè)主要負(fù)責(zé)人b—項(xiàng)目負(fù)責(zé)人c—專職安全生產(chǎn)管理人員 2 附件3 建筑施工企業(yè)“三類人員”安全生產(chǎn)考核合格證書延期匯總表 企業(yè)全稱（蓋章）：填報(bào)人：初審部門（印章）：聯(lián)系人： 序號 企業(yè)主要 負(fù)責(zé)人 發(fā)證時(shí)間職務(wù) 項(xiàng)目 負(fù)責(zé)人 發(fā)證時(shí)間 專職安全 管理人員 發(fā)證時(shí)間 企業(yè)聯(lián) 系人 聯(lián)系電話 三年內(nèi)各 等級事故 起數(shù) 三年內(nèi)處 罰或通

附件2 建筑施工企業(yè)三類人員安全生產(chǎn)考核合格證書延期申請表 申報(bào)類別：c類人員用“√”注明：公司安全管理機(jī)構(gòu)安全員項(xiàng)目安全員 姓名身份證號碼 照片 （1寸）學(xué)歷聯(lián)系電話 職務(wù)技術(shù)職稱 工作單位原證書編號 工作簡歷 單位意見 （公章） 年月日 省轄市建 設(shè)行政主 管部門 （或有關(guān) 廳、局主 管部門） 意見 （公章） 年月日 注：申報(bào)類別為a、b、c三類 a—企業(yè)主要負(fù)責(zé)人b—項(xiàng)目負(fù)責(zé)人c—專職安全生產(chǎn)管理人員 附件3 建筑施工企業(yè)“三類人員”安全生產(chǎn)考核合格證書延期匯總表 企業(yè)全稱（蓋章）：填報(bào)人：初審部門（印章）：聯(lián)系人： 序號 企業(yè)主要 負(fù)責(zé)人 發(fā)證時(shí)間職務(wù) 項(xiàng)目 負(fù)責(zé)人 發(fā)證時(shí)間 專職安全 管理人員 發(fā)證時(shí)間 企業(yè)聯(lián) 系人 聯(lián)系電話 三年內(nèi)各 等級事故 起數(shù) 三年內(nèi)處 罰或通報(bào) 批評次數(shù) 各

建筑施工企業(yè)三類人員安全生產(chǎn)考核合格證書延期 申請表 申報(bào)類別：abc類用√注明：企業(yè)主要負(fù)責(zé)人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人專職安全生產(chǎn)管理人員 姓名身份證號碼 照片 （1寸）學(xué)歷聯(lián)系電話 職務(wù)技術(shù)職稱 工作單位 原證書 編號 工作簡 歷 單位意 見 經(jīng)辦人： 　單位：（公章） 年 月日 市、縣 (市)級 建設(shè)行 政主管 部門或 省有關(guān) 廳局意 見 經(jīng)辦人： 　單位：（公章） 年 月日

建筑施工企業(yè)三類人員安全生產(chǎn)考核合格證書延期申請表 申報(bào)類別：abc類用√注明：企業(yè)主要負(fù)責(zé)人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人專職安全生產(chǎn)管理人員 姓名身份證號碼 照片 （1寸） 學(xué)歷聯(lián)系電話 職務(wù)技術(shù)職稱 工作單位 原證書 編號 工作簡歷 單位意見經(jīng)辦人： 單位：（公章） 年月日 市、縣(市) 級建設(shè)行 政主管部 門或省有 關(guān)廳局意 見 經(jīng)辦人： 單位：（公章） 年月日

建筑施工企業(yè)三類人員安全生產(chǎn)考核合格證書申請表 姓名性別出生日期 照片身份證號聯(lián)系電話 企業(yè)名稱 企業(yè)主項(xiàng) 資質(zhì) 申請類別 （a/b/c） 職務(wù)或崗位聯(lián)系電話 畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)時(shí)間 專業(yè)學(xué)歷職稱 累計(jì)從事安 全生產(chǎn)管理 年限 注冊建造師或項(xiàng)目 經(jīng)理證書編號（申請b類填寫） 考試成績 個(gè)人申請 意見 簽字：年月日 企業(yè)年度安 全生產(chǎn)教育 培訓(xùn)考核 結(jié)果 （公章）：年月日 所在企業(yè) 意見 （公章）：年月日

建筑施工企業(yè)“三類人員”安全生產(chǎn)考核合格證書 延期申請表 企業(yè)名稱 申請人姓名 身份證件號 申請時(shí)間年月日 中華人民共和國建設(shè)部編制 填寫說明 1．本申請表所有內(nèi)容必須由申請人及所在單位如實(shí)填寫，內(nèi)容 要具體，申請表封面應(yīng)有申請人簽名，所在單位簽署意見并蓋企業(yè) 公章。 2．除封面部分“申請人姓名”一欄由申請人用藍(lán)色或黑色鋼筆或 簽字筆簽名，其余用計(jì)算機(jī)打印。 3．“基本情況”部分，“專業(yè)”、“學(xué)歷”欄中應(yīng)填寫符合考核條件 的專業(yè)、學(xué)歷，未獲學(xué)位的，不應(yīng)自行填寫學(xué)位；“執(zhí)業(yè)資格”應(yīng)由 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人填寫取得建筑施工企業(yè)項(xiàng)目經(jīng)理資質(zhì)證書或建造師執(zhí)業(yè) 資格證書情況。 4．“工作簡歷”、“安全生產(chǎn)業(yè)績”應(yīng)按時(shí)間順序分別填寫，“工作簡 歷”一項(xiàng)最多填5項(xiàng)；“安全生產(chǎn)業(yè)績”欄的“受處罰情況”填寫因事故受 處罰的情況。 5．“證書使用情況”填寫證書被注銷、變

附件1 申請編號： 遼寧省建筑施工企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目 負(fù)責(zé)人和專職安全生產(chǎn)管理人員 安全生產(chǎn)考核申請表 申報(bào)地區(qū) 企業(yè)名稱 申請類別 申請人姓名 身份證號碼 申請時(shí)間年月日 遼寧省建設(shè)廳制 填寫說明 1、申請表所有內(nèi)容必須由申請人及所在單位如實(shí)填寫，內(nèi)容要 具體，申請表封面應(yīng)有申請人簽名，所在單位簽署意見并蓋企業(yè)公章。 2、封面部分“申請人姓名”一欄由申請人用藍(lán)色或黑色鋼筆或 簽字筆簽名。 3、“基本情況”部分，“專業(yè)”、“學(xué)歷”欄中應(yīng)填寫符合考核條 件的專業(yè)、學(xué)歷，“注冊證書”應(yīng)填寫取得建筑施工企業(yè)項(xiàng)目經(jīng)理 資質(zhì)證書或建造師注冊證書情況。 4、“工作簡歷”、“主要工程項(xiàng)目業(yè)績”，應(yīng)按時(shí)間順序分別填寫； “工作簡歷”一欄最多填5項(xiàng)；“工程業(yè)績”一欄指“在建”或“已 建成”，最多填10項(xiàng)。 基本情況 姓名性別出生日期 照片 身份

附件2. 年月日 姓名性別身份證號 現(xiàn)工作單位人員類別 原考核合格 證書編號 原發(fā)證 時(shí)間 備注 現(xiàn)工作 單位意見 變更 內(nèi)容 變更 原因 建筑施工企業(yè)“三類人員”安全生產(chǎn)考核合格證書 變更(調(diào)動(dòng)）申請表 注：1、企業(yè)改制更名、個(gè)人變更職務(wù)、職稱、身份證號的需另附相關(guān)證件復(fù)印件（屬地市 建委審查原件無誤后在復(fù)印件上加章）； 2、變更（調(diào)動(dòng)）工作單位的需兩單位簽署意見，市建委審查原工作單位調(diào)出后三類人員數(shù) 量是否仍滿足許可證發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)要求，并簽署意見。 3、項(xiàng)目經(jīng)理調(diào)動(dòng)的須辦理完畢項(xiàng)目經(jīng)理證變更手續(xù)，復(fù)印件附后。 4、辦理調(diào)動(dòng)變更手續(xù)時(shí)，原三類人員考核證書交回。 原工作 單位意見 (調(diào)出后)本單位考核合格人員數(shù)量 a:b:c: 省轄市建設(shè) 行政主管部 門意見 省建設(shè)廳 審查意見

1 附件6： 建筑施工企業(yè)“三類人員”安全生產(chǎn)考核合格證書 延期申請表 企業(yè)名稱 申請人姓名 身份證件號 申請時(shí)間年月日 中華人民共和國建設(shè)部編制 2 填寫說明 1．本申請表所有內(nèi)容必須由申請人及所在單位如實(shí)填 寫，內(nèi)容要具體，申請表封面應(yīng)有申請人簽名，所在單位簽 署意見并蓋企業(yè)公章。 2．封面部分“申請人姓名”一欄由申請人用藍(lán)色或黑 色鋼筆或簽字筆簽名。 3．“基本情況”部分，“專業(yè)”、“學(xué)歷”欄中應(yīng)填寫符 合考核條件的專業(yè)、學(xué)歷，未獲學(xué)位的，不應(yīng)自行填寫學(xué)位； “執(zhí)業(yè)資格”應(yīng)由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人填寫取得建筑施工企業(yè)項(xiàng)目經(jīng) 理資質(zhì)證書或建造師執(zhí)業(yè)資格證書情況。 4．“工作簡歷”、“安全生產(chǎn)業(yè)績”應(yīng)按時(shí)間順序分別填 寫，“工作簡歷”一項(xiàng)最多填5項(xiàng)；“安全生產(chǎn)業(yè)績”欄的“受 處罰情況”填寫因事故受處罰的情況。 5．“證書使用情況”填寫證書被注銷

精品文檔 精品文檔 建筑施工企業(yè)“三類人員”安全生產(chǎn)考核合格證書 延期申請表 企業(yè)名稱 申請人姓名 身份證件號 申請時(shí)間年月日 中華人民共和國建設(shè)部編制 精品文檔 精品文檔 填寫說明 1．本申請表所有內(nèi)容必須由申請人及所在單位如實(shí)填寫，內(nèi)容 要具體，申請表封面應(yīng)有申請人簽名，所在單位簽署意見并蓋企業(yè) 公章。 2．除封面部分“申請人姓名”一欄由申請人用藍(lán)色或黑色鋼筆或 簽字筆簽名，其余用計(jì)算機(jī)打印。 3．“基本情況”部分，“專業(yè)”、“學(xué)歷”欄中應(yīng)填寫符合考核條件 的專業(yè)、學(xué)歷，未獲學(xué)位的，不應(yīng)自行填寫學(xué)位；“執(zhí)業(yè)資格”應(yīng)由 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人填寫取得建筑施工企業(yè)項(xiàng)目經(jīng)理資質(zhì)證書或建造師執(zhí)業(yè) 資格證書情況。 4．“工作簡歷”、“安全生產(chǎn)業(yè)績”應(yīng)按時(shí)間順序分別填寫，“工作簡 歷”一項(xiàng)最多填5項(xiàng)；“安全生產(chǎn)業(yè)績”欄的“受處罰情況”填寫因事故受 處罰的情況。

附件2 貴州省建筑施工企業(yè)三類人員 安全生產(chǎn)考核申請表 申請人(簽名)： 人員類別： 所在企業(yè)名稱： 申請日期： 申請類別：首次申請[]延期申請[] 貴州省建設(shè)廳制 填表說明 一、本表用于申請辦理貴州省建筑施工企業(yè)三類人員考核合格證，申請人必須按 本表內(nèi)容認(rèn)真規(guī)范如實(shí)填寫。凡填報(bào)不規(guī)范、字跡潦草、印章不全的，省建設(shè)廳不予 受理。 二、填寫本表時(shí)（簽名蓋章除外）必須用計(jì)算機(jī)打印。申請表中欄數(shù)（頁數(shù)）不 夠的可增加，但格式必須一致。 三、“人員類別”填寫企業(yè)主要負(fù)責(zé)人或項(xiàng)目負(fù)責(zé)人或?qū)Ｂ毎踩a(chǎn)管理人員。 四、“所在企業(yè)”為本人當(dāng)前所在的獨(dú)立法人企業(yè)，填寫時(shí)需填寫企業(yè)全稱，該 名稱須與工商注冊和企業(yè)資質(zhì)證書上的企業(yè)名稱一致。 五、申請時(shí)，需將表中涉及的所有證件原件交由各市（州、地）建設(shè)局或省質(zhì)監(jiān) 總站核驗(yàn)，并提供加蓋企業(yè)印章的復(fù)印件一

建筑施工企業(yè)三類人員安全生產(chǎn)考核申請表 申報(bào)類別：b類 注：申報(bào)類別為b、c二類 b—項(xiàng)目負(fù)責(zé)人c—專職安全生產(chǎn)管理人員 姓名身份證號 一寸照片學(xué)歷聯(lián)系電話 職務(wù)職稱 工作單位 工作簡歷2019年04月至今在我公司擔(dān)任現(xiàn)場安全管理一職。 單位意見同意 （單位公章） 2019年05月09日

聯(lián)系人：手機(jī)號碼： 序號姓名性別身份證號碼職務(wù)職稱企業(yè)名稱證書編號發(fā)證日期 企業(yè)年度教 育培訓(xùn)情況 直接延期/重 新考核 建筑施工企業(yè)“三類人員”安全生產(chǎn)考核合格證書延期申請匯總表（后附原證） 企業(yè)名稱：（公司蓋章）

建筑施工企業(yè)三類人員安全生產(chǎn)考核合格 證變更申請表 姓名性別身份證號碼 原發(fā)證時(shí)間證書編號 原單位名稱 新單位名稱 變更換證原因 調(diào)出單 位意見（蓋章） 年月日 調(diào)出單位所 在地建設(shè)行 政主管部門 意見 （蓋章） 年月日 調(diào)入單 位意見（蓋章） 年月日 調(diào)入單位所 在地建設(shè)行 政主管部門 意見 （蓋章） 年月日 市（地 級）建設(shè) 行政主 管部門 意見 （蓋章） 年月日 備注另附調(diào)動(dòng)人員與調(diào)入單位簽定的勞動(dòng)合同

[設(shè)計(jì)]建筑施工企業(yè)三類人員安全生產(chǎn)考核合格證變更申請 表 建筑施工企業(yè)三類人員安全生產(chǎn)考核合格證變更申請表 姓名性別身份證號碼 原發(fā)證時(shí)間證書編號 原單位名稱 新單位名稱 變更換證原因聘用企業(yè)變更 調(diào)出單位所 調(diào)出單在地建設(shè)行 位意見,蓋章,政主管部門,蓋章, 年月日意見年月日 調(diào)入單位所 調(diào)入單在地建設(shè)行 位意見,蓋章,政主管部門,蓋章, 年月日意見年月日市(地 級)建設(shè) 行政主 管部門,蓋章,意見年月日備注另附調(diào)動(dòng)人員與調(diào)入單位簽定的勞動(dòng)合 同，b類變更必 須另附調(diào)入單位的項(xiàng)目經(jīng)理證書復(fù)印件 建筑施工企業(yè)三類人員安全生產(chǎn)考核證補(bǔ)證 申請表 姓名證書種類原證書編號原證書發(fā)證日期遺失申明刊登 報(bào)刊名稱 遺失申明刊登 報(bào)刊日期 遺失申明刊登 報(bào)刊版面 補(bǔ)證申請 ,所再企業(yè)蓋章,

建筑施工企業(yè)三類人員安全生產(chǎn)考核合格證 變更申請表 姓名性別身份證號碼 原發(fā)證時(shí)間證書編號 原單位名稱 新單位名稱 變更換證原因聘用企業(yè)變更 調(diào)出單 位意見（蓋章） 年月日 調(diào)出單位所 在地建設(shè)行 政主管部門 意見 （蓋章） 年月日 調(diào)入單 位意見（蓋章） 年月日 調(diào)入單位所 在地建設(shè)行 政主管部門 意見 （蓋章） 年月日 市（地 級）建 設(shè)行政 主管部 門意見 （蓋章） 年月日 備注另附調(diào)動(dòng)人員與調(diào)入單位簽定的勞動(dòng)合同，b類變更必 須另附調(diào)入單位的項(xiàng)目經(jīng)理證書復(fù)印件 建筑施工企業(yè)三類人員安全生產(chǎn)考核證補(bǔ)證 申請表 姓名證書種類 原證書編號原證書發(fā)證日期 遺失申明刊登 報(bào)刊名稱 遺失申明刊登 報(bào)刊日期 遺失申明刊登 報(bào)刊版面 補(bǔ)證申請 （所再企業(yè)蓋章） 年月日 單位所在 地建設(shè)行 政主管部 門意見 （蓋章） 年月日

建筑施工企業(yè)三類人員安全生產(chǎn)考核合格 證變更申請表 姓名性別身份證號碼 原發(fā)證時(shí)間證書編號 原單位名稱 新單位名稱 變更換證原因 調(diào)出單 位意見（蓋章） 年月日 調(diào)出單位所 在地建設(shè)行 政主管部門 意見 （蓋章） 年月日 調(diào)入單 位意見（蓋章） 年月日 調(diào)入單位所 在地建設(shè)行 政主管部門 意見 （蓋章） 年月日 市（地 級）建設(shè) 行政主 管部門 意見 （蓋章） 年月日 備注另附調(diào)動(dòng)人員與調(diào)入單位簽定的勞動(dòng)合同，b類變更必 須另附調(diào)入單位的項(xiàng)目經(jīng)理證書復(fù)印件

企業(yè)主要負(fù)責(zé)人簡況（a證） 法定代表人 姓名性別最高學(xué)歷 職務(wù)職稱專業(yè) 固定電話移動(dòng)電話 安全生產(chǎn)考核 合格發(fā)證單位 發(fā)證時(shí)間 證書編號證書有效期 經(jīng)理 姓名性別最高學(xué)歷 職務(wù)職稱專業(yè) 固定電話移動(dòng)電話 安全生產(chǎn)考核 合格發(fā)證單位 發(fā)證時(shí)間 證書編號證書有效期 分管安全生產(chǎn)副經(jīng)理 姓名性別最高學(xué)歷 職務(wù)職稱專業(yè) 固定電話移動(dòng)電話 安全生產(chǎn)考核 合格發(fā)證單位 發(fā)證時(shí)間 證書編號證書有效期 注：僅填寫變更人信息。 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簡況（b證） 序號姓名級別專業(yè) 安全生產(chǎn)考核合格情況 發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號證書有效期 注：僅填寫變更人信息。 專職安全生產(chǎn)管理人員簡況（c證） 安全管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人 姓名性別最高學(xué)歷 職務(wù)職稱專業(yè) 固定電話移動(dòng)電話 安全生產(chǎn)考核 合格發(fā)證單位 發(fā)證時(shí)間 證書編號證書有效期 專職安全生產(chǎn)管理人員

附件3 建筑施工企業(yè)“三類人員”安全生產(chǎn)考核合格證書延期匯總表 施工單位（蓋章）：總?cè)藬?shù)：6人報(bào)送日期：2012-3-16 序號姓名 人員 類別 安全生產(chǎn) 考核合格 證書編號 項(xiàng)目 經(jīng)理 等級 安全員 崗位 有效期 安全生產(chǎn) 事故情況 三年內(nèi)處罰 或通報(bào)批評 次數(shù) 初審 意見 1、劉銘書a蘇建安a(2006)0003235二2012-4-6無無 2、魏蘇a蘇建安a(2006)00015182012-4-6無無 3、吳頂榮b蘇建安b(2006)1100388三2012-4-6無無 4、周志鵬b蘇建安b(2006)1100389三2012-4-6無無 5、王桃c蘇建安c(2006)1100033現(xiàn)場2012-4-6無無 6、江原龍c蘇建安c(2006)1100034現(xiàn)場2012-4

安管人員安全生產(chǎn)考核合格證書遺失補(bǔ)辦申請表 姓名 性 別 出生年 月 身份證號碼 工作單位聯(lián)系電話 職務(wù)□企業(yè)主要負(fù)責(zé)人□項(xiàng)目負(fù)責(zé)人□專職安全生產(chǎn)管理人員 技術(shù)職稱核發(fā)時(shí)間 原證書編號 新補(bǔ)證書編 號 單位意見： （蓋章） 年月日 單位所在地縣級建設(shè)行政主管部門意 見： （蓋章） 年月日 單位所在地市級建設(shè)行政主管部門或省級專 業(yè)廳局意見： （蓋章） 年月日 備注： 省級建設(shè)行政主管部門意見： （蓋章） 年月日 備注：

建筑施工企業(yè)“三類人員”安全生產(chǎn)考核合格人員匯總表（出省變更） 序 號 姓名性別身份證號人員類別原安全考核證書編號原單位決定意見 1王彥成男142703196203053311企業(yè)負(fù)責(zé)人晉建安a(2005)0001965晉鋁建設(shè)有限公司同意 2韓自力男142703196707070334企業(yè)負(fù)責(zé)人晉建安a(2009)0001020晉鋁建設(shè)有限公司同意 3楊守衛(wèi)男142703196308010334企業(yè)負(fù)責(zé)人晉建安a(2009)0001021晉鋁建設(shè)有限公司同意 4李華國男142703196706170333企業(yè)負(fù)責(zé)人晉建安a(2009)0001022晉鋁建設(shè)有限公司同意 5莊凌云男142703196703280377企業(yè)負(fù)責(zé)人晉建安a(2009)0001023晉鋁建設(shè)有限公司同意 6楊守衛(wèi)男1

1 附件一 浙江省建筑施工企業(yè)三類人員 安全生產(chǎn)考核申請表 企業(yè)名稱 申請人姓名 身份證號碼 申請時(shí)間 人員類別 主要負(fù)責(zé)人［］ 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人［］ 專職安全管理人員［］ 浙江省建設(shè)廳制 2 填寫注意事項(xiàng) 一、本表用于建筑施工企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、專職 安全管理人員申請安全生產(chǎn)考核。 二、本表必須使用黑色鋼筆填寫或使用計(jì)算機(jī)打印，使用 a4紙裝訂，字跡要工整，不得涂改。 三、“證書”包括項(xiàng)目經(jīng)理證書、注冊建造師證書、安全員 崗位證書、注冊安全主任證書、注冊安全工程師證書等。 四、“安全生產(chǎn)業(yè)績”指所在企業(yè)或項(xiàng)目有無違反安全生產(chǎn) 業(yè)績考核標(biāo)準(zhǔn)的行為。如有，請簡單說明本人應(yīng)負(fù)的責(zé)任。 五、“申請人聲明”必須由申請人本人簽名。 六、“所在企業(yè)意見”由企業(yè)根據(jù)其安全生產(chǎn)業(yè)績考核要點(diǎn) 和參加安全教育培訓(xùn)情況詳細(xì)填寫。 3 姓名性