附件7-1 編號(hào)： 放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù) 設(shè)施竣工驗(yàn)收申請(qǐng)書 項(xiàng)目名稱 建設(shè)單位（公章） 申請(qǐng)日期 東莞市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局制 項(xiàng)目名稱 工程地址 項(xiàng)目性質(zhì)新建□改建□擴(kuò)建□技術(shù)改造□技術(shù)引進(jìn)□其他□ 法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 聯(lián)系人聯(lián)系電話 總投資概算(萬(wàn)元)放射衛(wèi)生投資(萬(wàn)元) 實(shí)際總投資(萬(wàn)元)放射衛(wèi)生實(shí)際投資(萬(wàn)元) 建設(shè)單位地址郵政編碼 職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià) 報(bào)告審核 報(bào)告編制單位審核機(jī)關(guān) 審核時(shí)間審核意見文號(hào) 職業(yè)病危害類別一般□嚴(yán)重□ 職業(yè)病危害控制效 果評(píng)價(jià)單位 職業(yè)健康檢查 職工總?cè)藬?shù) 職業(yè)病 危害接 觸人數(shù) 男 已體檢人數(shù) 體檢合格數(shù) 女 已體檢人數(shù) 體檢合格數(shù) 放射衛(wèi)生培訓(xùn) 受培訓(xùn)負(fù)責(zé)人培訓(xùn)單位 應(yīng)培訓(xùn)職員數(shù)實(shí)際培訓(xùn)人數(shù) 放射衛(wèi)生管理制度 職業(yè)病防治計(jì)劃和實(shí)施方案有□無(wú)□ 設(shè)置或指定的放

建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收申請(qǐng)書 項(xiàng)目名稱 建設(shè)單位（公章） 申請(qǐng)日期 項(xiàng)目名稱 工程地址 項(xiàng)目性質(zhì)新建□改建□擴(kuò)建□技術(shù)改造□技術(shù)引進(jìn)□ 法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 聯(lián)系人聯(lián)系電話 總投資概算（萬(wàn)元）其中：職業(yè)衛(wèi)生投資萬(wàn)元 實(shí)際總投資（萬(wàn)元）其中：職業(yè)衛(wèi)生實(shí)際投資萬(wàn)元 建設(shè)單位地址郵政編碼 職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià) 報(bào)告審核 報(bào)告編制單位審核機(jī)關(guān) 審核時(shí)間審核批準(zhǔn)文號(hào) 職業(yè)病危害類別一般□嚴(yán)重□ 嚴(yán)重職業(yè)病危害建 設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù) 設(shè)施設(shè)計(jì)審查 設(shè)計(jì)單位審查機(jī)關(guān) 審查時(shí)間審查批準(zhǔn)文號(hào) 職業(yè)病危害控制效 果評(píng)價(jià)單位 職業(yè)健康檢查 男女合計(jì) 職工總?cè)藬?shù) 職業(yè)病危害接觸 人數(shù) 上崗前體檢人數(shù) 體檢合格人數(shù) 職業(yè)禁忌證人數(shù) 職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn) 受培訓(xùn)負(fù)責(zé)人培訓(xùn)單位 應(yīng)培訓(xùn)人數(shù)實(shí)際培訓(xùn)人數(shù) 職業(yè)衛(wèi)生管理措施 職業(yè)病防治計(jì)劃和實(shí)施方案 有□無(wú)□ 設(shè)置或指定的職業(yè)衛(wèi)

1 附件3 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收（備案）申請(qǐng)書 項(xiàng)目名稱 建設(shè)單位（公章） 申請(qǐng)日期 2 項(xiàng)目名稱 工程地址 項(xiàng)目性質(zhì)新建□改建□擴(kuò)建□技術(shù)改造□技術(shù)引進(jìn)□ 法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 聯(lián)系人聯(lián)系電話 總投資概算(萬(wàn)元)其中：職業(yè)衛(wèi)生投資萬(wàn)元 實(shí)際總投資(萬(wàn)元)其中：職業(yè)衛(wèi)生實(shí)際投資萬(wàn)元 建設(shè)單位地址郵政編碼 職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià) 報(bào)告審核或備案 報(bào)告編制單位審核或備案機(jī)關(guān) 審核或備案時(shí)間審核批準(zhǔn)或備案文號(hào) 職業(yè)病危害類別無(wú)□輕微□一般□嚴(yán)重□ 嚴(yán)重職業(yè)病危害建 設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù) 設(shè)施設(shè)計(jì)審查 設(shè)計(jì)單位審查機(jī)關(guān) 審查時(shí)間審查批準(zhǔn)文號(hào) 職業(yè)病危害控制效 果評(píng)價(jià)單位 申請(qǐng)類別備案□驗(yàn)收□ 職業(yè)健康檢查 職工總?cè)藬?shù)男女 職業(yè)病危害 接觸人數(shù) 上崗前體檢人數(shù) 體檢合格人數(shù) 職業(yè)禁忌癥人數(shù) 職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn) 受培訓(xùn)負(fù)責(zé)人培訓(xùn)單位 應(yīng)培訓(xùn)人

附件3 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收（備案）申請(qǐng)書 項(xiàng)目名稱 建設(shè)單位 申請(qǐng)日期 項(xiàng)目名稱 工程地址 項(xiàng)目性質(zhì)新建□改建□擴(kuò)建□技術(shù)改造□技術(shù)引進(jìn)□ 法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 聯(lián)系人聯(lián)系電話 總投資概算(萬(wàn)元)其中：職業(yè)衛(wèi)生投資萬(wàn)元 實(shí)際總投資(萬(wàn)元)其中：職業(yè)衛(wèi)生實(shí)際投資萬(wàn)元 建設(shè)單位地址郵政編碼 職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià) 報(bào)告審核或備案 報(bào)告編制單位審核或備案機(jī)關(guān) 審核或備案時(shí)間審核批準(zhǔn)或備案文號(hào) 職業(yè)病危害類別輕微□一般□嚴(yán)重□ 嚴(yán)重職業(yè)病危害建 設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù) 設(shè)施設(shè)計(jì)審查 設(shè)計(jì)單位審查機(jī)關(guān) 審查時(shí)間審查批準(zhǔn)文號(hào) 職業(yè)病危害控制效 果評(píng)價(jià)單位 申請(qǐng)類別備案□驗(yàn)收□ 職業(yè)健康檢查 職工總?cè)藬?shù)男女 職業(yè)病危害 接觸人數(shù) 上崗前體檢人數(shù) 體檢合格人數(shù) 職業(yè)禁忌癥人數(shù) 職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn) 受培訓(xùn)負(fù)責(zé)人培訓(xùn)單位 應(yīng)培訓(xùn)人數(shù)實(shí)際培訓(xùn)人數(shù) 職業(yè)衛(wèi)生

建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收(備案)申請(qǐng)書 項(xiàng)目名稱：年產(chǎn)80萬(wàn)噸產(chǎn)品生產(chǎn)線技術(shù)改造項(xiàng)目 建設(shè)單位（公章）：柳州市工業(yè)制造公司 申請(qǐng)日期：二00七年四月十日 項(xiàng)目名稱年產(chǎn)80萬(wàn)噸產(chǎn)品生產(chǎn)線技術(shù)改造項(xiàng)目 工程地址柳州市龍城路60號(hào)生產(chǎn)區(qū)二車間 項(xiàng)目性質(zhì)新建□改建擴(kuò)建□技術(shù)改造□技術(shù)引進(jìn)□ 法定代表人張三項(xiàng)目負(fù)責(zé)人李四 聯(lián)系人王五聯(lián)系電話0772-2888888 總投資概算(萬(wàn)元)20，000其中：職業(yè)衛(wèi)生投資600萬(wàn)元 實(shí)際總投資(萬(wàn)元)22，000其中：職業(yè)衛(wèi)生實(shí)際投資700萬(wàn) 建設(shè)單位地址柳州市龍城路60號(hào)郵政編碼545001 職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià) 報(bào)告審核或備案 報(bào)告編制單 位 廣西職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)院 審核或備案機(jī) 關(guān) 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 審核或備案 時(shí)間2006．1．8 審核批準(zhǔn)或備 案文號(hào) 桂衛(wèi)監(jiān)督[2

附件3 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收（備案）申請(qǐng)書 建設(shè)項(xiàng)目名稱 建設(shè)單位（公章） 申請(qǐng)日期 填寫說明 一、申請(qǐng)書由申請(qǐng)新建、改建、擴(kuò)建建設(shè)項(xiàng)目和技術(shù)改造、 技術(shù)引進(jìn)項(xiàng)目（以下統(tǒng)稱建設(shè)項(xiàng)目）職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收（備 案）的建設(shè)單位填寫，一式兩份。 二、申請(qǐng)書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機(jī)打印文本，字 跡要清晰、工整。 三、申請(qǐng)書中“職業(yè)病危害類別”欄根據(jù)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危 害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告結(jié)論選擇填寫；職業(yè)病危害類別一般的建設(shè)項(xiàng)目在 “申請(qǐng)類別”欄選擇備案，其他危害類別的建設(shè)項(xiàng)目選擇“審核”。 四、申請(qǐng)書中“申報(bào)材料”欄的“申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù) 設(shè)施竣工驗(yàn)收（備案）的公函”由建設(shè)單位主管部門出具。屬于 國(guó)家安全監(jiān)管總局受理范圍的建設(shè)項(xiàng)目，建設(shè)單位為國(guó)有企業(yè)及 其所屬獨(dú)資分（子）公司、控股公司及下屬單位的，主管部門指 國(guó)有企業(yè)集團(tuán)公司（總公司）；其他類型的建設(shè)單位

1 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收（備案）申請(qǐng)書 項(xiàng)目名稱 建設(shè)單位（公章） 申請(qǐng)日期 2 保證書 我單位保證遵守法律法規(guī)和規(guī)范等要求，在本申請(qǐng)書上所填寫的 有關(guān)內(nèi)容和提交的資料均準(zhǔn)確、真實(shí)、合法、有效，否則，愿承擔(dān)有 關(guān)法律責(zé)任。 特此保證。 申請(qǐng)單位： 法人代表（簽名）：申請(qǐng)單位：（蓋公章） 身份證號(hào)碼：日期： 3 項(xiàng)目名稱 工程地址 項(xiàng)目性質(zhì)新建□改建□擴(kuò)建□技術(shù)改造□技術(shù)引進(jìn)□ 法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 聯(lián)系人聯(lián)系電話 總投資概算(萬(wàn)元)其中：職業(yè)衛(wèi)生投資萬(wàn)元 實(shí)際總投資(萬(wàn)元)其中：職業(yè)衛(wèi)生實(shí)際投資萬(wàn)元 建設(shè)單位地址郵政編碼 職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià) 報(bào)告審核或備案 報(bào)告編制單位審核或備案機(jī)關(guān) 審核或備案時(shí)間審核批準(zhǔn)或備案文號(hào) 職業(yè)病危害類別輕微□一般□嚴(yán)重□ 嚴(yán)重職業(yè)病危害建 設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù) 設(shè)施設(shè)計(jì)審查 設(shè)計(jì)單位審查機(jī)關(guān) 審

建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收（備案）申請(qǐng)書 建設(shè)項(xiàng)目名稱 建設(shè)單位（公章） 申請(qǐng)日期 保證書 我單位保證遵守法律法規(guī)和規(guī)范等要求，在本申請(qǐng)書上所填寫的 有關(guān)內(nèi)容和提交的資料均準(zhǔn)確、真實(shí)、合法、有效，否則，愿承擔(dān)有 關(guān)法律責(zé)任。 特此保證。 建設(shè)單位：（蓋公章） 年月日 項(xiàng)目名稱 項(xiàng)目地址 項(xiàng)目性質(zhì)新建□改建□擴(kuò)建□技術(shù)改造□技術(shù)引進(jìn)□ 法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 聯(lián)系人聯(lián)系電話 總投資概算(萬(wàn)元)其中：職業(yè)衛(wèi)生投資萬(wàn)元 實(shí)際總投資(萬(wàn)元)其中：職業(yè)衛(wèi)生實(shí)際投資萬(wàn)元 建設(shè)單位地址郵政編碼 職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià) 報(bào)告審核或備案 報(bào)告編制單位審核或備案機(jī)關(guān) 審核或備案時(shí)間審核批準(zhǔn)或備案文號(hào) 嚴(yán)重職業(yè)病危害建 設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù) 設(shè)施設(shè)計(jì)審查 設(shè)計(jì)單位審查機(jī)關(guān) 審查時(shí)間審查批準(zhǔn)文號(hào) 職業(yè)病危害控制效 果評(píng)價(jià)單位 職業(yè)病危害類別一般□較重□嚴(yán)重□

1 放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害 放射防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收申請(qǐng)表 項(xiàng)目名稱： 建設(shè)單位（蓋章）： 申請(qǐng)日期： 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制 2 項(xiàng)目名稱 項(xiàng)目地址 建設(shè)單位 地址 郵編 及郵箱 項(xiàng)目性質(zhì)新建□改建□擴(kuò)建□危害類別一般□嚴(yán)重□ 法定代表人聯(lián)系人電話 實(shí)際總投資 放射防護(hù) 實(shí)際投資 120萬(wàn)元 放射防護(hù) 預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告 報(bào)告編制單位 審核機(jī)關(guān)審核批準(zhǔn)文河 放射防護(hù)控制效果評(píng)價(jià)單位 申報(bào)材料： □1.放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收申請(qǐng)表 □2.放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)控制效果評(píng)價(jià)報(bào)告 □3.放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)審核同意證明材料（復(fù)印件） □4.放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書副本（復(fù)印件） □5.放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害控制效果放射防護(hù)評(píng)價(jià)工作委托書 □6.放射診療設(shè)備和輻射工作場(chǎng)所的放射防護(hù)

建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)書 項(xiàng)目名稱 建設(shè)單位（公章） 申請(qǐng)日期 項(xiàng)目名稱 項(xiàng)目地址 項(xiàng)目性質(zhì)新建□改建□擴(kuò)建□技術(shù)改造□技術(shù)引進(jìn)□ 法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 聯(lián)系人聯(lián)系電話 總投資概算（萬(wàn)元）職業(yè)衛(wèi)生投資概算（萬(wàn)元） 建設(shè)單位地址郵政編碼 設(shè)計(jì)單位 職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià) 報(bào)告審核 報(bào)告編制單位審核機(jī)關(guān) 審核時(shí)間審核批準(zhǔn)文號(hào) 申報(bào)材料： □1.申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查的公函（2份） □2.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)書（2份） □3.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)職業(yè)衛(wèi)生專篇（2份） □4.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)單位的資質(zhì)證明（影印件）（1份） □5.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告的批復(fù)（影印件）（1份） □6.委托申報(bào)的，應(yīng)提供委托申報(bào)證明（1份） 主管部門意見： 主管部門領(lǐng)導(dǎo)（簽名）：（單位公章）

附件7 項(xiàng)目驗(yàn)收申請(qǐng)受理編號(hào)：危驗(yàn)（年份）-地區(qū)代碼－0000 受理日期： 加油站建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施 竣工驗(yàn)收申請(qǐng)書（試行） □新建□√改建□擴(kuò)建 申請(qǐng)單位慈溪市佳能機(jī)械油品有限公司 項(xiàng)目地址慈溪市逍林鎮(zhèn)樟新公路西側(cè)（福合院村） 聯(lián)系人黃旭鋒 聯(lián)系電話13805810230 填寫日期2011年10月22日 浙江省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制樣 一、建設(shè)項(xiàng)目申請(qǐng)單位基本情況 申請(qǐng)單位慈溪市佳能機(jī)械油品有限公司 建設(shè)項(xiàng)目地址慈溪市逍林鎮(zhèn)樟新公路西側(cè)（福合院村） 經(jīng)濟(jì)類型有限公司郵編315300 項(xiàng)目總投資200萬(wàn)元安全設(shè)施投資14萬(wàn)元 法定代表人黃文達(dá)電話0574-63808731 負(fù)責(zé)人黃文達(dá)電話0574-63808731 安全生產(chǎn)管理 部門 安環(huán)部部門 人數(shù) 2人 聯(lián)系人孫磊電話63501274傳真

3,.s ,,, 建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收申請(qǐng)書 項(xiàng)目名稱 申請(qǐng)單位 申請(qǐng)日期 沈陽(yáng)市衛(wèi)生局衛(wèi)生行政審批辦公室制 項(xiàng)目名稱負(fù)責(zé)人 申請(qǐng)單位經(jīng)濟(jì)性質(zhì) 單位地址及郵編聯(lián)系人及電話 工程地址建筑面積 項(xiàng)目類別設(shè)計(jì)單位 總投資（萬(wàn)元） 建設(shè)用途： 告知事項(xiàng)：《衛(wèi)生行政許可管理辦法》規(guī)定，申請(qǐng)人提供虛假材料或者隱瞞真實(shí)情況的，衛(wèi)生行政部門 不予受理或者不予許可，并給予警告，申請(qǐng)人在一年內(nèi)不得再次申請(qǐng)?jiān)撛S可事項(xiàng)。 許可申請(qǐng) 衛(wèi)生局: 本申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，如有不實(shí)之處，我 單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。

、 冀東水泥永吉有限責(zé)任公司4500t/d新型干 法水泥熟料及低溫余熱發(fā)電項(xiàng)目職業(yè)病防 護(hù)設(shè)施竣工自行驗(yàn)收情況報(bào)告 冀東水泥永吉有限責(zé)任公司 時(shí)間：2012年8月10日 冀東水泥永吉有限責(zé)任公司4500t/d新型干 法水泥熟料及低溫余熱發(fā)電項(xiàng)目職業(yè)病防 護(hù)設(shè)施竣工自行驗(yàn)收情況報(bào)告 1.1項(xiàng)目簡(jiǎn)介 冀東水泥股份有限責(zé)任公司成立于1994年5月，現(xiàn)擁有40個(gè)控 股子公司、3個(gè)分公司、1個(gè)參股公司，員工10000余人，總資產(chǎn)140 多億元，水泥產(chǎn)能6500萬(wàn)噸，是一個(gè)集水泥生產(chǎn)及技術(shù)研發(fā)、水泥 裝備開發(fā)及制造安裝、自動(dòng)化控制、干粉砂漿、水泥外加劑、水泥助 磨劑等新型建筑材料為一體的大型綠色環(huán)保型建材企業(yè)集團(tuán)，是國(guó)家 支持的十二家重點(diǎn)水泥企業(yè)之一。 冀東水泥永吉有限責(zé)任公司是冀東水泥股份有限責(zé)任公司旗下 全資子公司，冀東水泥永吉有限責(zé)任公司4500t/d新型干

中華人民共和國(guó)衛(wèi)生監(jiān)督文書 no：y-01建設(shè)項(xiàng)目衛(wèi)生審查申請(qǐng)書 項(xiàng)目名稱: 申請(qǐng)單位： 申請(qǐng)日期： 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制 項(xiàng)目名稱 及編號(hào) 負(fù)責(zé)人聯(lián)系人 申請(qǐng)單位經(jīng)濟(jì)性質(zhì) 單位地址電話及郵編 工程地址 工程起止時(shí) 間 占地面積建筑面積 項(xiàng)目類別設(shè)計(jì)單位 建筑規(guī)?？偼顿Y(萬(wàn)元) 建設(shè)用途 申報(bào)材料 編號(hào)材料名稱頁(yè)數(shù) 衛(wèi)生設(shè)施： 申請(qǐng)單位公章 年月日 主管部門意見 （公章） 年月日 收到申請(qǐng)書日期 年月日 衛(wèi)生監(jiān)督人員 備注： 填寫說明 1、本申請(qǐng)書由建設(shè)項(xiàng)目單位填寫后報(bào)衛(wèi)生行政部門。 2、填寫時(shí)律用電腦打印，空格處以“無(wú)”字填寫，所附資料全部用a4打印， 依次裝訂。 3、“項(xiàng)目類別”一欄填寫新建、改建、擴(kuò)建、還是續(xù)建。 4、在申請(qǐng)期間如遇變更建設(shè)項(xiàng)目的，增減建設(shè)項(xiàng)目?jī)?nèi)容時(shí)，申請(qǐng)者應(yīng)

1 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收（備案）申請(qǐng)書 項(xiàng)目名稱哈爾濱市第四醫(yī)院放射診斷裝置建設(shè)項(xiàng)目 建設(shè)單位（公章）哈爾濱市第四醫(yī)院 申請(qǐng)日期2012年1月6日 2 項(xiàng)目名稱哈爾濱市第四醫(yī)院放射診斷裝置建設(shè)項(xiàng)目 工程地址哈爾濱市道外區(qū)靖宇街119號(hào) 項(xiàng)目性質(zhì)新建□改建□擴(kuò)建□技術(shù)改造□技術(shù)引進(jìn)□辦理《放射診斷許可證》 法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 聯(lián)系人聯(lián)系電話 總投資概算(萬(wàn)元)其中：職業(yè)衛(wèi)生投資萬(wàn)元 實(shí)際總投資(萬(wàn)元)其中：職業(yè)衛(wèi)生實(shí)際投資萬(wàn)元 建設(shè)單位地址郵政編碼 職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià) 報(bào)告審核或備案 報(bào)告編制單位審核或備案機(jī)關(guān) 審核或備案時(shí)間審核批準(zhǔn)或備案文號(hào) 職業(yè)病危害類別輕微□一般■嚴(yán)重□ 嚴(yán)重職業(yè)病危害建 設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù) 設(shè)施設(shè)計(jì)審查 設(shè)計(jì)單位審查機(jī)關(guān) 審查時(shí)間審查批準(zhǔn)文號(hào) 職業(yè)病危害控制效 果評(píng)價(jià)單位 黑龍江省疾病控制中

建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收申請(qǐng)書 項(xiàng)目名稱 申請(qǐng)單位 申請(qǐng)日期 湖北省衛(wèi)生廳制 項(xiàng)目名稱負(fù)責(zé)人 申請(qǐng)單位經(jīng)濟(jì)性質(zhì) 單位地址及郵編聯(lián)系人及電話 工程地址建筑面積 項(xiàng)目類別設(shè)計(jì)單位 總投資（萬(wàn)元） 建設(shè)用途： 告知事項(xiàng)：《衛(wèi)生行政許可管理辦法》規(guī)定，申請(qǐng)人提供虛假材料或者隱瞞真實(shí)情況的，衛(wèi)生行政部門 不予受理或者不予許可，并給予警告，申請(qǐng)人在一年內(nèi)不得再次申請(qǐng)?jiān)撛S可事項(xiàng)。 本申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，如有不實(shí)之處，我 單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。 特此申請(qǐng) 法定代表人（簽字）：申請(qǐng)人（蓋章） 年月日年月日 申報(bào)資料 編號(hào)材料名稱頁(yè)數(shù) 受理人審核意見 以上材料共件，符合法定形式。 監(jiān)督員： 年月日 衛(wèi)生局審批許可項(xiàng)目： 公章 年月日 填寫說明 1、本申請(qǐng)書由建設(shè)項(xiàng)目單位填寫。

建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收申請(qǐng)書 項(xiàng)目名稱 申請(qǐng)單位 申請(qǐng)日期 沈陽(yáng)市衛(wèi)生局衛(wèi)生行政審批辦公室制 項(xiàng)目名稱負(fù)責(zé)人 申請(qǐng)單位經(jīng)濟(jì)性質(zhì) 單位地址及郵編聯(lián)系人及電話 工程地址建筑面積 項(xiàng)目類別設(shè)計(jì)單位 總投資（萬(wàn)元） 建設(shè)用途： 告知事項(xiàng)：《衛(wèi)生行政許可管理辦法》規(guī)定，申請(qǐng)人提供虛假材料或者隱瞞真實(shí)情況的，衛(wèi)生行政部門 不予受理或者不予許可，并給予警告，申請(qǐng)人在一年內(nèi)不得再次申請(qǐng)?jiān)撛S可事項(xiàng)。 許可申請(qǐng) 衛(wèi)生局: 本申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，如有不實(shí)之處，我 單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。 特此申請(qǐng) 法定代表人（簽字）：申請(qǐng)人（蓋章） 年月日年月日 申報(bào)資料 編號(hào)材料名稱頁(yè)數(shù) 受理人審核意見 以上材料共件，符合法定形式。 監(jiān)督員： 年月日 經(jīng)辦人員審核意見 □批準(zhǔn) □不予批準(zhǔn)

放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查和竣工驗(yàn)收 （法定時(shí)限20工作日，承諾時(shí)限11工作日） 行政審批辦公室審查 （共限11個(gè)工作日） 申請(qǐng)人 提交申請(qǐng)資料 作出不予受理 決定,并告知向 有關(guān)單位申請(qǐng) 一次性告知申請(qǐng)人 補(bǔ)正的全部?jī)?nèi)容 不屬于本廳 職權(quán)范圍內(nèi) 申請(qǐng)材料不齊備 或不符合法定形式 申請(qǐng)材料齊備, 符合法定形式 決定受理 承辦人現(xiàn)場(chǎng)審查，提出審查意見 （限8個(gè)工作日） 辦公室負(fù)責(zé)人審批，作出予以同意 或不予同意決定（限3個(gè)工作日） 行政審批辦公室制作決定文件 （限2工作日，不計(jì)入承諾辦結(jié)時(shí)限內(nèi)） 服務(wù)窗口通知申請(qǐng)人領(lǐng)取決定文件 （限1工作日，不計(jì)入承諾辦結(jié)時(shí)限內(nèi)） 服務(wù)窗口對(duì)申請(qǐng) 當(dāng)場(chǎng)審查作出處理

建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施竣工驗(yàn)收申請(qǐng)表 申請(qǐng)?zhí)枺篬] 建設(shè)項(xiàng)目名稱 建設(shè)項(xiàng)目地址 建設(shè)單位名稱企業(yè)性質(zhì) 建設(shè)單位地址郵政編碼 建設(shè)單位聯(lián)系人聯(lián)系方式 項(xiàng)目可研單位 建設(shè)項(xiàng)目生產(chǎn)能 力 安全評(píng)價(jià)單位評(píng)價(jià)單位資質(zhì)證編號(hào) 項(xiàng)目總投資預(yù)算安全設(shè)施投資預(yù)算 建設(shè)項(xiàng)目簡(jiǎn)介： 項(xiàng)目重大危險(xiǎn)源及主要危險(xiǎn)、危害因素： 建設(shè)單位意見： （蓋章） 主要負(fù)責(zé)人：年月日

建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施竣工驗(yàn)收申請(qǐng)表 編號(hào)： 項(xiàng)目名稱 建設(shè)單位項(xiàng)目性質(zhì) 項(xiàng)目地址建筑面積 建設(shè)單位 聯(lián)系人 聯(lián)系方式 批準(zhǔn)單位批準(zhǔn)文號(hào) 建設(shè)項(xiàng)目 設(shè)計(jì)單位 設(shè)計(jì)單位資 質(zhì)證書編號(hào) 驗(yàn)收評(píng)價(jià) 單位 評(píng)價(jià)單位資 質(zhì)證書編號(hào) 建設(shè)項(xiàng)目 施工單位 項(xiàng)目總投資 （萬(wàn)元） 安全設(shè)施 投資（萬(wàn)元） 建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施試運(yùn)行情況 驗(yàn)收評(píng)價(jià)意見及落實(shí)情況 建設(shè)單位意見 （蓋章） 年月日

機(jī)械、輕工、紡織、煙草、建材、冶金和貿(mào)易等行業(yè) 建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施竣工驗(yàn)收申請(qǐng)表 一、建設(shè)單位情況 單位名稱單位性質(zhì) 單位地址郵政編碼 企業(yè)法定 代表人 電話傳真 聯(lián)系人 電話傳真 e-mail 單位概況： 二、建設(shè)項(xiàng)目情況 項(xiàng)目名稱 項(xiàng)目行業(yè)建設(shè)投資（萬(wàn)元） 項(xiàng)目生產(chǎn)規(guī)模（產(chǎn)值或產(chǎn)量） 項(xiàng)目職工人數(shù) 項(xiàng)目試運(yùn)行時(shí)間（年、月、日） 項(xiàng)目預(yù)計(jì)正常投產(chǎn)時(shí)間（年、月、日） 項(xiàng)目情況： 二、項(xiàng)目設(shè)計(jì)情況 設(shè)計(jì) 單位 名稱 通訊地址 聯(lián)系方式 資質(zhì)證書號(hào) 設(shè)計(jì)單 位法定 代表人 姓名電話 傳真e-mail 完成設(shè)計(jì)時(shí)間 年月日 設(shè)計(jì)情況說明： 三、項(xiàng)目安全驗(yàn)收評(píng)價(jià)情況 評(píng)價(jià) 機(jī)構(gòu) 名稱 通訊地址 資質(zhì)證書號(hào) 評(píng)價(jià)機(jī) 構(gòu)法定 代表人 姓名電話 傳真e-mail 聯(lián)系人 電話傳真 e-mail 安 全 驗(yàn) 收 評(píng) 價(jià) 報(bào) 告 情 況 評(píng)價(jià)組組長(zhǎng)電話 報(bào)告名稱 報(bào)告完

1 建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施竣工驗(yàn)收申請(qǐng)表 （或安全現(xiàn)狀評(píng)價(jià)驗(yàn)收） （試行） 建設(shè)單位 項(xiàng)目名稱 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 聯(lián)系電話 申請(qǐng)日期 南雄市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制 2 說明 一、本表為生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位申請(qǐng)新、改、擴(kuò)建項(xiàng)目安全設(shè)施竣 工驗(yàn)收必備材料，表格中填寫不下或仍需加說明的內(nèi)容，可以另 加附頁(yè)補(bǔ)充說明。應(yīng)在項(xiàng)目正式申請(qǐng)驗(yàn)收之前由建設(shè)單位會(huì)同相 關(guān)單位填寫并簽名、蓋章。封面頁(yè)建設(shè)單位需加蓋公章。 二、本表通過建設(shè)單位所在的縣級(jí)安監(jiān)部門，向市安監(jiān)部門 申請(qǐng)。 三、建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施竣工驗(yàn)收（或安全現(xiàn)狀評(píng)價(jià)驗(yàn)收）申 請(qǐng)表一式六份，用鋼筆或毛筆填寫。 四、建設(shè)單位在向安監(jiān)部門申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施竣工驗(yàn)收 （或安全現(xiàn)狀評(píng)價(jià)驗(yàn)收）申請(qǐng)時(shí)，還需提供下列相關(guān)資料壹套， 報(bào)安監(jiān)部門審查。 1、建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)的審查意見書（復(fù)印件）； 2、施工單位的施