（鋼纖維）噴射混凝土支護分項工程質(zhì)量檢驗評定表 建設(shè)項目：施工單位：監(jiān) 理單位：監(jiān)理咨詢有限公司合同號： 樁號（墩臺號、孔號）：分項工程名稱：工 程部位：表號：jp-806 詳見檢驗評定標準對該分項工程的基本要求 項目 規(guī)定值或允許 偏差 檢查方法和頻率 實測值或?qū)崪y偏差值 12345678910 平均 值或 代表 值 凝土強 a） 在合格標準內(nèi)按附錄e檢查 厚度 ） 平均厚度≥設(shè) 計厚度；檢查點 的60%≥設(shè)計 厚度；最小厚度 ≥0.5設(shè)計厚 度，且≥50 鑿孔法或雷達檢測儀：每10m檢查 一個斷面，每個斷面從拱頂中線起 每3m檢查1點 測無空洞，無雜物 鑿孔或雷達檢測儀：每10m檢查一 個斷面，每個斷面從拱頂中線起每 3m檢查1點 分 外觀鑒定減分 檢查意見 質(zhì)量保證資料減分 評定評分質(zhì)量等

合格優(yōu)良12345678910 12345678910 1.表面 平整度 評 定 等 級 核定等級 1 2 3 1 2 3 4 5 不小于 設(shè)計 基 本 項 目 0 ～ +150 0 ～ +100 無提升 0 ～ +150 ±150 1.凈半徑 （） 檢驗項目 （設(shè)計值） 表7-5-7立井鋼筋網(wǎng)（含金屬網(wǎng)）噴射混凝土支護分項工程質(zhì)量檢驗評定表 工程名稱:部位:工程量:m 檢驗項目質(zhì)量情況 2.網(wǎng)格焊牢，或壓接、或綁扎，并在使用前清除銹污 1.鋼筋網(wǎng)的材質(zhì)、規(guī)格，品種和焊條質(zhì)量必須符合設(shè)計要求 保 證 項 目 3.水泥、水、骨料、外加劑的質(zhì)量必須符合設(shè)計要求 等 級

鋼筋網(wǎng)噴射混凝土支護分項工程質(zhì)量檢驗評定表 單位工程名稱葫蘆素礦井21103工作面運輸巷分部工程名稱主體 施工單位中煤第五建設(shè)有限公司第二工程處執(zhí)行標準mt5009—94 部位34-35段0-43.35m工程量43.35（m） 項目經(jīng)理駱加偉專業(yè)工長李濤施工班組長高安訓(xùn) 保 證 項 目 檢驗項目質(zhì)量情況評定情況 1 鋼筋網(wǎng)的材質(zhì)、規(guī)格、品種和焊條質(zhì)量必須符合設(shè)計 要求。 鋼筋網(wǎng)的材質(zhì)、規(guī)格、品種和焊條質(zhì)量必 合設(shè)計要求 符合 2 鋼筋網(wǎng)的網(wǎng)格必須焊接牢固，鋼（鐵）絲網(wǎng)網(wǎng)格必須 壓接（或綁扎）牢固，并應(yīng)在使用前清除銹污。 鋼筋網(wǎng)的網(wǎng)格焊接牢固，鋼（鐵）絲網(wǎng)網(wǎng) 格壓接（或綁扎）牢固，并在使用前清除銹污。 3 噴射混凝土所用的水泥、水、骨料、外加劑的質(zhì)量必 須符合設(shè)計要求。 噴射混凝土所用的水泥、水、骨料、外加 劑的編號：c00910111

無中、腰線巷道鋼架噴射混凝土支護分項工程質(zhì)量檢驗評定表 工程名稱：榆樹灣煤礦主斜井部位：工程量：ｍ 保 證 項 目 檢驗項目質(zhì)量評定情況評定情況 1、鋼架的材質(zhì)、規(guī)格、品種和焊接質(zhì)量必須符合設(shè)計要求 2、網(wǎng)格焊牢、或壓接、或綁軋，并在使用前清除銹污 3、水泥、水、骨料、外加劑質(zhì)量必須符合設(shè)計要求 4、配合比、外加劑摻量必須符合設(shè)計要求 5、噴射砼強度任一組試塊的代表值不于設(shè)計值，每一組任一塊不低于設(shè) 計值的85% 基 本 項 目 檢驗項目 （設(shè)計值） 標準規(guī)定 測點部位 檢查點檢查（抽查）記錄等 級 優(yōu) 良 率 合格優(yōu)良12345678910 1、凈寬 （） -50～ +200 0～ +200 左 上 中 下 右 上 中 下 2、凈高 （） -30～ +200 0～ +200頂 左 中 右 底中 3、噴厚 （） ≥ -10%

合格優(yōu)良12345678910 12345678910 表面 平整度 評 定 等 級 核 定 等 級 1 2 3 1 2 3 4 5 2.噴厚 （）≥-10% 不小于 設(shè)計 基 本 項 目 0 ～ +150 0 ～ +100 無提升 0 ～ +150 ±150 1.凈半徑 （） 表7-6-11立井鋼釬維噴射混凝土支護分項工程質(zhì)量檢驗評定表 工程名稱:部位:工程量:m 檢驗項目 保 證 項 目 3.水泥、水、骨料、外加劑的質(zhì)量必須符合設(shè)計要求 質(zhì)量情況 測點 部位 檢驗項目 （設(shè)計值） 等 級 檢驗項目 （設(shè)計值） 測點 部位 6 7 8 允許 偏差 優(yōu) 良 率

硐室鋼筋網(wǎng)（含金屬網(wǎng)）噴射混凝土支護分項工程質(zhì)量檢驗評定表 工程名稱：榆樹灣煤礦主斜井部位：工程量：ｍ 保 證 項 目 檢驗項目質(zhì)量評定情況評定情況 1、水泥、水、骨料、外加劑質(zhì)量必須符合設(shè)計要求、規(guī)程規(guī)定 2、配比、原材料計量、攪拌混凝土養(yǎng)護須符合設(shè)計要求、規(guī)程規(guī)定 3、地面配制、雨季防雨措施、冬季或凍結(jié)井筑壁必須符合規(guī)范規(guī)定 4、混凝土強度必須符合設(shè)計要求 5、防水、防滲混凝土必須符合設(shè)計規(guī)范規(guī)定 基 本 項 目 檢驗項目 （設(shè)計值） 標準規(guī)定 測點部位 檢查點檢查（抽查）記錄等 級 優(yōu) 良 率 合格優(yōu)良12345678910 1、凈寬 （） 機電硐室 左 上 0～ +100 0～ +80 中 下 非機電硐室 右 上 -20～ +100 0～ +100 中 下 2、凈高 （） 機電硐室頂左 -30～ +150 0～ +150

硐室鋼筋網(wǎng)（含金屬網(wǎng)）噴射混凝土支護分項工程質(zhì)量檢驗評定表 工程名稱：榆樹灣煤礦主斜井部位：工程量：ｍ 保 證 項 目 檢驗項目質(zhì)量評定情況評定情況 1、水泥、水、骨料、外加劑質(zhì)量必須符合設(shè)計要求、規(guī)程規(guī)定 2、配比、原材料計量、攪拌混凝土養(yǎng)護須符合設(shè)計要求、規(guī)程規(guī)定 3、地面配制、雨季防雨措施、冬季或凍結(jié)井筑壁必須符合規(guī)范規(guī)定 4、混凝土強度必須符合設(shè)計要求 5、防水、防滲混凝土必須符合設(shè)計規(guī)范規(guī)定 基 本 項 目 檢驗項目 （設(shè)計值） 標準規(guī)定 測點部位 檢查點檢查（抽查）記錄等 級 優(yōu) 良 率 合格優(yōu)良12345678910 1、凈寬 （） 機電硐室 左 上 0～ +100 0～ +80 中 下 非機電硐室 右 上 -20～ +100 0～ +100 中 下 2、凈高 （） 機電硐室頂左 -30～ +150 0～ +150

表7-4-6硐室噴射混凝土支護分項工程質(zhì)量檢驗評定表（監(jiān)理抽檢） 工程名稱：部位：工程量：ｍ 保 證 項 目 檢驗項目質(zhì)量情況 評定 情況 1、水泥、水、骨料、外加劑的質(zhì)量必須符合設(shè)計要求 2、配合比、外加劑摻量必須符合設(shè)計要求 3、噴射混凝土強度任一組試塊的代表值不低于設(shè)計值：每一組任 一塊不低于設(shè)計值的85% 基 本 項 目 檢驗項目 （設(shè)計值） 標準規(guī)定測點 部位 檢查點檢查（抽查）記錄等 級 優(yōu) 良 率合格優(yōu)良12345678910 1、凈寬 （） 機電硐室 左 上 0~+1000~+80 中 下 非機電硐室 右 上 -20~+1000~+100 中 下 2、凈高 （） 機電硐室 頂 左 -30~+1500~+150中 非機電硐室右 -30~+1500~+150底中 3、噴厚 （） ≥-10% 不小于 設(shè)計 1

合格優(yōu)良12345678910 上 中 下 上 中 下 左 0～ +150 0～ +100中 右 -30～ +150 0～ +150 底中 12345678910 1.表面 平整度 評 定 等 級 核 定 等 級 評定情況 標準規(guī)定 2.配合比、外加劑摻量必須符合設(shè)計要求 允 許 偏 差 項 目 施工負責(zé)人（區(qū)、隊長）： 檢驗人員： 保 證 項 目 主要巷道 -50 ～ +150 檢查點檢查(抽查)記錄 ≥-10% 合 格 率 檢查點檢查(抽查)記錄 檢驗日期：年月日 ≤50 左 右 等 級 質(zhì)量檢查員： 1.凈寬 （） 允許 偏差 2.基礎(chǔ)深 度（） 測點 部位 檢驗項目 （設(shè)計值）

合格優(yōu)良12345678910 拱基132013201330 墻中132013201330 墻腳131013301320 拱基133013101320 墻中133013101320 墻腳132013101320 左肩133013001320 ０～ ﹢５０ ０～ ﹢３０ 中頂132013001330 右肩133013101320 ﹣３０～ ﹢５０ ０～ ﹢５０ 下162018701800 ≥﹣３０≥﹣１５ 無明顯裂 隙 無裂隙 ≤２處0 無明顯無 12345678910 250250250 250250250 558 10410 131 333 無無無 符合 合 格 率 檢驗日期：2009年4月25日 有中、腰線巷道混凝土支護分項工程質(zhì)量檢驗評定表 工程

硐室混凝土分項工程檢驗批質(zhì)量驗收評定記錄 工程名稱分部工程名稱 施工單位項目經(jīng)理驗收部位 施工執(zhí)行標準 分包單位分包項目經(jīng)理 保 證 項 目 1水泥、骨料、水、外加劑的質(zhì)量必須符合設(shè)計、規(guī)范規(guī)定 2配比、原材料計量、攪拌、混凝土養(yǎng)護必須符合設(shè)計、規(guī)范要求 3地面配筋、雨季防雨措施、冬季或凍結(jié)井筑壁必須符合規(guī)范規(guī)定 4混凝土強度等級符合設(shè)計要求 5防水、防滲混凝土必須符合規(guī)范規(guī)定 6 主硐室中安裝聯(lián)動設(shè)備的附屬硐室位置應(yīng)準確，實際中心線與設(shè)計中心線偏差不 應(yīng)超過20mm，斷面和體積不應(yīng)小于設(shè)計規(guī)定。 7防水閘門排泥倉密閉門硐室水壓升至設(shè)計規(guī)定保持24h，其漏水量不得大于1m3/h 基 本 項 目 檢驗項目 設(shè)計值 標準規(guī)定 測點部 位 檢查點檢查（抽查）記錄 12345678910 1、凈半徑 （mm） 機電硐室 0，+20

合格優(yōu)良12345678910 ≥﹣３０≥﹣１５ 無明顯裂 隙 無裂隙 ≤２處0 無明顯無 12345678910 中 右 合 格 率 等 級 核 定 等 級 質(zhì)量檢查員： 檢驗日期：年月日 無中、腰線巷道混凝土支護分項工程質(zhì)量檢驗評定表 工程名稱：部位：工程量：m 等 級 優(yōu) 良 率 評定情況 上 中 下 評 定 等 級 施工負責(zé)人（區(qū)、隊長）： 檢驗人員： ﹣３０ ～ ﹢５０ ﹣３０ ～ ﹢8０ 左 最大值 ３.表面平整度 ０～﹢３０ 左 空幫空頂 ４.表面 質(zhì)量 ﹣３０ ～ ﹢５０ ５.壁后充填 最大值 檢查點檢查（抽查）記錄檢驗項目 （設(shè)計值） 允許 偏差 右 測點 部位 基 本 項 目 １.基礎(chǔ)深度 （　　?。?≤１０ ２.接茬≤１５ 標準規(guī)定檢驗項目 （設(shè)計值） ﹣３

噴射混凝土分項工程質(zhì)量檢驗評定表 單位工程名稱：漳平市礦產(chǎn)工業(yè)公司大深石灰石礦巷道開拓工程 部位：平硐硐口0m～20m工程量：20m 主 控 項 目 檢驗項目質(zhì)量情況 驗收 結(jié)論 1噴射砼的水泥、骨料、水、外加劑的質(zhì)量 必須符合設(shè)計要求。2噴射砼的配合比、 符合設(shè)計要求 噴射砼的配合比、外加劑的摻量必須符合設(shè) 計要求。3噴射砼的強度必須符合設(shè)計要求。 符合設(shè)計要求 檢驗項目 （設(shè)計值mm） 合格標準 （mm） 檢查點檢查（抽查）記錄合 格 率 測點 部位 123456 3、寬度 中線左 （2900） 中線右 （2900） 全寬 （5800） -30~+200 -30~+200 -30~+250 中 線 左 上290028982915292028992906 中306030002900309030003090 下288

合格優(yōu)良12345678910 上 中 下 上 中 下 左 0～ +50 0～ +30中 右 -30～ +50 0～ +50底中 ≥-30≥-15 無明 顯裂縫 無裂縫 ≤2處0 無明顯無 12345678910 2.接茬 3.表面平整度 4.預(yù)埋件偏移 5.預(yù)留巷道 標高（） 最小處 4.表面 質(zhì)量 空幫空頂 5.壁后充填 允 許 偏 差 項 目 最大值 左 合 格 率 右 最大值 測點 部位 0～+301.基礎(chǔ)深度 （） ≤15 蜂窩、孔洞、露筋 允許 偏差 ≤20 ±20 ≤10最大值 局部 等 級 測點 部位 5.防水、防滲混凝土必須符合設(shè)計、規(guī)范規(guī)定 優(yōu) 良 率 檢查點檢查（抽查）記錄 保 證 項 目 2.配比、原材料計量、攪拌、混凝土養(yǎng)護必須符合設(shè)計、規(guī)程規(guī)定 3.地面配制、雨季防雨措施，冬季

合格優(yōu)良12345678910 上 中 下 上 中 下 左 0～ +50 0～ +30 中 右 -30～ +50 0～ +50底中 ≥-30≥-15 無明 顯裂縫 無裂縫 ≤2處0 無明顯無 12345678910 2.接茬 3.表面平整度 4.預(yù)埋件偏移 5.預(yù)留巷道 標高（） 最小處 4.表面 質(zhì)量 空幫空頂 5.壁后充填 允 許 偏 差 項 目 最大值 左 合 格 率 右 最大值 測點 部位 0～+30 1.基礎(chǔ)深度 （） ≤15 蜂窩、孔洞、露筋 允許 偏差 ≤20 ±20 ≤10最大值 局部 等 級 測點 部位 5.防水、防滲混凝土必須符合設(shè)計、規(guī)范規(guī)定 優(yōu) 良 率 檢查點檢查（抽查）記錄 保 證 項 目 2.配比、原材料計量、攪拌、混凝土養(yǎng)護必須符合設(shè)計、規(guī)程規(guī)定 3.地面配制、雨季防雨措施，冬

巷道混凝土支護分項工程質(zhì)量檢驗評定表 工程名稱：部位：工程量：m 保 證 項 目 檢驗項目質(zhì)量情況評定情況 1．水泥、骨料、水、外加劑的質(zhì)量必須符合設(shè)計、規(guī)程規(guī)定 2．配比、原材料計量、攪拌、混凝土養(yǎng)護、必須符合設(shè)計、規(guī)程規(guī)定 3．地面配置，雨季防雨措施，冬季或凍結(jié)井筑壁必須符合規(guī)范規(guī)定 4．混凝土強度必須符合設(shè)計要求 5．防水、防滲混凝土必須符合設(shè)計、規(guī)范規(guī)定 基 本 項 目 檢驗項目 （設(shè)計值） 標準規(guī)定測點 部位 檢查點檢查（抽查）記錄等 級 優(yōu) 良 率合格優(yōu)良12345678910 1.凈寬 () .中線左 () 中線右 () 主要巷道 左 上 0～+500～+30中 一般巷道下 –30～+500～+50 右 上 測全寬中 –30～+80–30～+50下 2.凈高 () 拱高 () .墻高

jy1 監(jiān)理單位：編號： 1△在合格標準內(nèi)3 2△ 平均厚度≥設(shè)計厚 度；檢查點的60%≥設(shè) 計厚度；最小厚度≥ 0.5設(shè)計厚度，且≥ 50不小于設(shè)計 2 3△無空洞，無雜物2 日期： 檢驗：日期： 5)支護前應(yīng)做好擇水措施，對滲漏水孔洞、縫隙應(yīng)采取引捧、堵水措施，保證噴射混凝土質(zhì)量。 實得 分 權(quán)值36 規(guī)定值或允許偏差 591 質(zhì)量保證資料 減分 實測值或?qū)崪y偏差值 實 測 項 目 項次檢查項目 噴射混凝土強度(mpa) 噴層厚度(mm) 檢驗負責(zé)人： 減分 基本要求 1)材料必須滿足規(guī)范或設(shè)計要求。 2)噴射前要檢查開挖斷面的質(zhì)量，處理好超欠挖。 外觀鑒定 監(jiān)理意見監(jiān)理工程師 記錄： 廣西百色至靖西高速公路 分部工程名稱 噴射混凝土質(zhì)量檢驗評定表 施工單位： 空洞檢測 復(fù)核： 得分 3)噴射前，巖面必須清潔。 4)噴射混凝土支

巷道混凝土支護分項工程質(zhì)量檢驗評定表 工程名稱：119103機頭硐室部位：工程量： 保 證 項 目 檢驗項目質(zhì)量情況評定情況 1、水泥、水骨料、外加劑的質(zhì)量必須符合設(shè)計要求 2、配合比、外加劑摻量必須符合設(shè)計要求 3、噴射混凝土強度任一組的代表值不低于設(shè)計值，每 一組任一塊不低于設(shè)計值85℅ 基 本 項 目 檢驗項 目（設(shè)計 值） 檢驗標準測點 部位 檢查點檢查（抽查）記錄 等 級 優(yōu) 良 率 合 格 優(yōu) 良 12345678910 1、凈寬 主要巷道 左 上 0～ ＋ 50 中 下 一般巷道 右 上 － 50 ～ ＋ 100 0～ ＋ 50 中 下 2、凈高 主要巷道 頂 左 0～ 100 0～ 50 中 一般巷道右 － 30 ～ ＋ 100 0～ ＋ 50底中 3、噴厚≥ － 10 ℅ 不 小 于 設(shè) 計 1 2

表6-4-12硐室混凝土支護分項工程質(zhì)量檢驗評定表（監(jiān)理抽檢） 工程名稱：部位：工程量：ｍ 保 證 項 目 檢驗項目質(zhì)量情況 評定 情況 1、水泥、骨料、水、外加劑的質(zhì)量必須符合設(shè)計、規(guī)程規(guī)定 2、配比、原材料計量、攪拌、混凝土養(yǎng)護必須符合設(shè)計、規(guī)程規(guī)定 3、地面配制、雨季防雨措施、冬季或凍結(jié)井壁必須符合規(guī)范規(guī)定 4、混凝土強度必須符合設(shè)計要求 5、防水、防滲混凝土必須符合設(shè)計、規(guī)范規(guī)定 基 本 項 目 檢驗項目 （設(shè)計值） 標準規(guī)定測點 部位 檢查點檢查（抽查）記錄等 級 優(yōu) 良 率合格優(yōu)良12345678910 1、凈寬 （） 機電硐室 左 上 0~+500~+30 中 下 非機電硐室 右 上 -20~+500~+50 中 下 2、凈高 （） 機電硐室 頂 左 0~+500~+30中 非機電硐室右 -30~+500~+50底

混凝土支護分項工程質(zhì)量檢驗評定表 工程名稱：xxxxxx部位：xxxxxm工程量：xxxxxm 保 證 項 目 檢驗項目質(zhì)量情況 評定 情況 1．水泥、骨料、水、外加劑的質(zhì)量必須符合設(shè)計、規(guī)程規(guī)定 2．配比、原材料計量、攪拌、混凝土養(yǎng)護、必須符合設(shè)計、規(guī)程規(guī)定 3．地面配置，雨季防雨措施，冬季或凍結(jié)井筑壁必須符合規(guī)范規(guī)定 4．混凝土強度必須符合設(shè)計要求 5．防水、防滲混凝土必須符合設(shè)計、規(guī)范規(guī)定 基 本 項 目 檢驗項目 （設(shè)計值） 標準規(guī)定測點 部位 檢查點檢查（抽查）記錄等 級 優(yōu) 良 率合格優(yōu)良12345678910 1、凈寬 （5500） 中線左 （2750） 中線右 （2750） 主要巷道 左 上 0～+500～+30中 一般巷道下 –30～+500～+50 右

監(jiān)表6-4-10有中、腰線巷道混凝土支護分項工程質(zhì)量檢驗評定表 工程名稱：部位：工程量：ｍ 保 證 項 目 檢驗項目質(zhì)量情況 評定 情況 1、水泥、骨料、水、外加劑的質(zhì)量必須符合設(shè)計、規(guī)程規(guī)定 2、配比、原材料計量、攪拌、混凝土養(yǎng)護必須符合設(shè)計、規(guī)程規(guī)定 3、地面配制、雨季防雨措施、冬季或凍結(jié)井壁必須符合規(guī)范規(guī)定 4、混凝土強度必須符合設(shè)計要求 5、防水、防滲混凝土必須符合設(shè)計、規(guī)范規(guī)定 基 本 項 目 檢驗項目 （設(shè)計值） 標準規(guī)定測點 部位 檢查點檢查（抽查）記錄等 級 優(yōu) 良 率合格優(yōu)良12345678910 1、凈寬 （） 主要巷道 左 上 0~+500~+30 中 下 一般巷道 右 上 -30~+500~+50 中 下 2、凈高 （） 主要巷道 頂 左 0~+500~+30中 一般巷道右 -30~+500~+50底中 3

無腰線巷道混凝土支護分項工程質(zhì)量檢驗評定表 工程名稱：部位：工程量：m 保 證 項 目 檢驗項目質(zhì)量情況評定情況 1水泥、骨料、水、外加劑的質(zhì)量必須符合設(shè)計、規(guī)程規(guī)定 2配比、原材料計量、攪拌、混凝土養(yǎng)護必須符合設(shè)計、規(guī)程規(guī)定 3地面配制、雨季防雨措施、冬季防凍措施必須符合規(guī)范規(guī)定 4混凝土強度必須符合設(shè)計要求 5防水、防滲混凝土必須符合設(shè)計、規(guī)范要求 基 本 項 目 檢驗項目 (設(shè)計值) 標準規(guī)定 測點 部位 檢查點檢查(抽查)記錄 等 級 優(yōu) 良 率合格優(yōu)良12345678910 1、凈寬 （） 主要巷道 左 上 0～ +50 0～ +30 中 一般巷道下 -30~ +50 0~ +50 右 上 中 下 2．凈高 （） 主要巷道 頂 左 0～ +50 0～ +30 中 一般巷道 右-30~ +50