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工程竣工驗收申請表 工 程 名 稱 礦山道路、采準剝離工程、礦山生 產(chǎn)施工 工 程 地 點 湖南省常德市鼎城區(qū)雷公廟 鎮(zhèn)尹家坪村 建 設(shè) 單 位 湖南常德南方水泥有限公司 勘 察 單 位 設(shè) 計 單 位 南京凱勝水泥技術(shù)工程有限公司 開 工 日 期 2010年 3 月 12 日 監(jiān) 理 單 位 完 成 日 期 2011年 9 月 30 日 施 工 單 位 長沙中大爆破巖土工程有限公司 合 同 工 期 竣 工 條 件 具 備 情 況 項目內(nèi)容 施 工 單 位 自 檢 情 況 完成工程設(shè)計 和合同約定的 情況 按合同以及圖紙要求完成工程 技術(shù)檔案和施 工管理資料 齊全 主要建筑材料 、建筑構(gòu)配件 和設(shè)備的進場 試驗報告（含 監(jiān)督抽檢）資料 主要建設(shè)材料、建筑構(gòu)配件和設(shè)備的進場試驗報告齊全 施工安全評價書 合格，未發(fā)生任何事故。 工程款支付情況 工程質(zhì)量保證書 按合同要求 監(jiān)督站責令整改 問題的
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附表一 工程竣工驗收申請表 工程名稱 工程地址 建設(shè)單位 結(jié)構(gòu)類型 /層數(shù) 勘察單位 建設(shè)面積 設(shè)計單位 開工日期 監(jiān)理單位 完工日期 施工單位 合同日期 竣 工 條 件 具 備 情 況 項目內(nèi)容 施工單位自檢情況 完成工程設(shè)計和 合同約定的情況 技術(shù)檔案和施工 管理資料 主要建筑材料、 建筑構(gòu)配件和設(shè) 備的進場試驗報 告（含監(jiān)督抽檢） 資料 施工安全評價書 工程款支付情況 工程質(zhì)量保修書 監(jiān)督站責令整改 問題的執(zhí)行情況 已完成設(shè)計和合同約定的各項內(nèi)容， 工程質(zhì)量符合有關(guān)法律、 法規(guī)和工程建 設(shè)強制性標準，特申請辦理工程竣工驗收手續(xù)。 項目經(jīng)理： 企業(yè)技術(shù)負責人： （施工單位蓋章） 法定代表人： 年 月 日 監(jiān)理單位意見： 總監(jiān)理工程師簽名： 年 月 日 廣東省建設(shè)廳制 附表二 分部工程質(zhì)量評定表 工程名稱： 施工單位： 序號 分項工程名稱 項數(shù) 其中優(yōu)良項數(shù) 備 注 1 2 3 4
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