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注：本表由施工單位填報(bào)，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。 施工單位（章）： 河北建設(shè)集團(tuán) 項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）： 年 月 日 上安全防護(hù)、文明施工措施項(xiàng)目落實(shí)清單，請(qǐng)予以審查并開具費(fèi)用支付證書。 附件： 安全防護(hù)、文明施工措施項(xiàng)目落實(shí)清單。 施工措施。按施工合同規(guī)定，建設(shè)單位在 年 月 日 前支付該項(xiàng)費(fèi)用共計(jì) （大 寫） （小 寫） ，現(xiàn)報(bào) 致 (監(jiān)理單位) 我方已落實(shí)了 安全防護(hù)、文明 DB11/383-2006 安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付申請(qǐng) 表表AQ-B2-4 編 號(hào) 工程名稱 科研綜合樓 在施部位 地下二層
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工程安全文明施工措施費(fèi)支付報(bào)審表 工程名稱：晉江市第八實(shí)驗(yàn)小學(xué)和晉江經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)五里園幼兒園工程 編號(hào)： 致：福州弘信工程監(jiān)理有限公司 （監(jiān)理單位） 根據(jù)晉江市房屋建筑工程安全文明施工措施費(fèi)及勞保費(fèi)支付協(xié)議約定， 我方 已完成 晉江市第八實(shí)驗(yàn)小學(xué)和晉江經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)五里園幼兒園工程安全文明施 工措施費(fèi)用使用準(zhǔn)備 工作，按協(xié)議書的規(guī)定，建設(shè)單位應(yīng)按合同約定的時(shí)間內(nèi) 支付該項(xiàng)工程款共（大寫） 壹佰玖拾壹萬(wàn)零貳佰捌拾捌元伍角整（小寫： 1910288.5 元），現(xiàn)報(bào)上 晉江市第八實(shí)驗(yàn)小學(xué)和晉江經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)五里園幼兒園 工程 安全文明施工費(fèi)及勞保費(fèi)申請(qǐng)表，請(qǐng)予以審核。 附件： 1、協(xié)議書及其他附件； 2、計(jì)算方法： 3820577*50%=1910288.5元。 施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章） 項(xiàng)目經(jīng)理（簽字） 日 期 年 月 日
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