文件編號(hào)：09g037098-ts3361014-2010 報(bào)告編號(hào)：04 電梯施工自行檢查報(bào)告 (適用：無(wú)機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯) 施工類別√安裝□改造□重大維修 施工單位陜西新世紀(jì)特種設(shè)備安裝有限公司 聯(lián)系人程飛聯(lián)系電話15102931305 維護(hù)保養(yǎng)單位陜西新世紀(jì)特種設(shè)備安裝有限公司 聯(lián)系人祝育華維保電話13571803026 使用單位陜西新世紀(jì)特種設(shè)備安裝有限公司 使用單位地址 陜西省富平縣梅坪鎮(zhèn) 陜焦工廠 管理部門基建處 聯(lián)系人楊永軍聯(lián)系電話13571561529 陜西新世紀(jì)特種設(shè)備安裝有限公司 填寫說明 1、本報(bào)告適用于無(wú)機(jī)房曵引驅(qū)動(dòng)電梯的施工自行檢查。由檢查人員按照《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期 檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》要求，正確、真實(shí)填寫各個(gè)項(xiàng)目的檢查情況及檢查結(jié)果。各欄

2.2曳引式無(wú)機(jī)房電梯附加項(xiàng)目 檢規(guī)項(xiàng)目檢驗(yàn)內(nèi)容和要求提示 b1井道內(nèi)作業(yè)場(chǎng)地 鑒于無(wú)機(jī)房電梯的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，對(duì)機(jī)器設(shè)備的維修/檢查需要在井道 內(nèi)進(jìn)行，必須設(shè)置能夠保障工作人員安全的作業(yè)場(chǎng)地。井道內(nèi)作業(yè)場(chǎng)地 根據(jù)不同的電梯結(jié)構(gòu)可以設(shè)置在轎頂/轎內(nèi)，或底坑、或平臺(tái)上。 b1.1 作業(yè)場(chǎng)地 總體要求 (1)作業(yè)場(chǎng)地的結(jié)構(gòu)與尺寸應(yīng)當(dāng)保證工作 人員能夠安全、方便地進(jìn)出和進(jìn)行維修 （檢查）作業(yè)。 (2)作業(yè)場(chǎng)地應(yīng)當(dāng)裝設(shè)常備式電氣照明， 地面照度足夠；在靠近工作場(chǎng)地入口處應(yīng) 當(dāng)設(shè)置照明開關(guān)；每個(gè)工作場(chǎng)地均應(yīng)當(dāng)設(shè) 置電源插座（2p＋pe型）。 本條款是對(duì)井道內(nèi)作業(yè)場(chǎng)地空間與照明等的通用要求。en81/a2（即 en81-1：1998/a2：2004，en81－1的a2修正案，下同）相關(guān)規(guī)定為： 工作區(qū)域的凈高應(yīng)不小于2m；對(duì)部件進(jìn)行維修和檢查的地點(diǎn)要有一塊 不小于

報(bào)告編號(hào)： 電梯年度自檢報(bào)告 （適用于無(wú)機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯） 使用單位： 規(guī)格型號(hào)： 出廠編號(hào)： 使用地點(diǎn)： 自檢人員： 自檢日期： 說明 1、本報(bào)告適用于無(wú)機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯的年度自檢。 2、本報(bào)告內(nèi)容及自檢要求依據(jù)tsgt7001-2009《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn) 規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》。 3、“自檢結(jié)果”欄中在右上角用“√”、“×”和“／”分別表示該欄項(xiàng)目“合 格”、“不合格”和“無(wú)此項(xiàng)”。有要求測(cè)試數(shù)據(jù)的項(xiàng)目還應(yīng)填寫實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)； 表格內(nèi)有“□”的，在相應(yīng)“□”內(nèi)打“√”單選；表格中數(shù)據(jù)填寫不下時(shí)， 可填寫在附錄或另加附頁(yè)說明。 4、所用計(jì)量器具均應(yīng)在計(jì)量檢定合格或校準(zhǔn)有效期內(nèi)。 5、現(xiàn)場(chǎng)檢驗(yàn)條件應(yīng)符合tsgt7001-2009《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則— 曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》中正文第十五條的規(guī)定。 6、本報(bào)告無(wú)相關(guān)人員簽

編號(hào)9704442011l1； --1-- 電梯年度自檢報(bào)告 使用單位：云南省公路開發(fā)投資有限公司 設(shè)備代碼：31005301002007030096 設(shè)備名稱：無(wú)機(jī)房 設(shè)備類型：乘客電梯 登記編號(hào)：滇t(yī)20070865 安全管理人員及電話鄭峰13708404922制造日期2007. 使用單位云南省公路開發(fā)投資有限公司 設(shè)備使用地點(diǎn)車家壁 使用單位代碼76708409-4 使用單位 設(shè)備編號(hào) l1 制造單位通力電梯有限公司 規(guī)格型號(hào)tkj1000/1.0-jx產(chǎn)品編號(hào)36509393 維護(hù)保養(yǎng)單位通力電梯有限昆明分公司電話0871-3625594 設(shè)備 技術(shù) 參數(shù) 額定載重量1000kg額定速

編號(hào)： 無(wú)機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯 施工自檢報(bào)告 使用單位： 設(shè)備名稱：曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯 出廠編號(hào)： 安裝地點(diǎn)：辦公樓 制造單位： 施工單位： 說明 1、本報(bào)告適用于無(wú)機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯的安裝、改造、重大維修的自行檢查。 2、本報(bào)告依據(jù)gb7588-2003《電梯制造與安裝安全規(guī)范》、tsgt7001-2009 《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》等法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)制定。 3、“自檢結(jié)果”欄填寫“√”代表“合格”、“×”代表“不合格”和“／” 代表“無(wú)此項(xiàng)”。要求測(cè)試數(shù)據(jù)的項(xiàng)目應(yīng)填寫實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)，測(cè)試多個(gè)或一組數(shù)據(jù)時(shí)在 附表或附圖中記錄。 4、本報(bào)告無(wú)相關(guān)人員簽名、未填寫檢驗(yàn)日期、未加蓋檢驗(yàn)專用章或公章無(wú)效。 5、本報(bào)告宜由計(jì)算機(jī)打印輸出，或者用黑色鋼筆、簽字筆填寫，字跡應(yīng)工整， 不得更改。 6、本報(bào)告一式三份，由特種設(shè)備檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)、使用單位和施工單位分別保存

曳引驅(qū)動(dòng)與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯(無(wú)) 報(bào)告編號(hào)： 重慶市電梯年度自檢報(bào)告 注冊(cè)代碼 使用編號(hào) 使用單位 維保單位 自檢日期 （電梯維保單位印制） 2 注意事項(xiàng) 1.本報(bào)告依據(jù)《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則——曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》 （tsgt7001—2009）《電梯使用管理與維護(hù)保養(yǎng)規(guī)則》（tsgt5001-2009）制 定，適用于電梯定期的自行檢驗(yàn)。 2.定期自檢電梯按本報(bào)告所有項(xiàng)目進(jìn)行檢驗(yàn)。 3.本報(bào)告應(yīng)當(dāng)由計(jì)算機(jī)打印輸出，或者用鋼筆、簽字筆填寫，字跡應(yīng)當(dāng)工 整，修改無(wú)效。 4.本報(bào)告無(wú)自檢人員、批準(zhǔn)人員簽字、自檢員資格證號(hào)、維保單位的許可 證編號(hào)和檢驗(yàn)專用章或者公章無(wú)效。 5.自檢過程中，自檢人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真審查相關(guān)文件、資料，將檢驗(yàn)情況如實(shí) 記錄在報(bào)告上（包括已審查文件、資料的名稱及編號(hào)），不得漏檢、漏記?？梢?使用統(tǒng)一規(guī)定的簡(jiǎn)單標(biāo)記，用“√”

第1頁(yè) 自檢報(bào)告編號(hào)： 無(wú)機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯 年度自檢報(bào)告 使用單位 注冊(cè)代碼 設(shè)備名稱 自檢日期年月日 電梯維保單位 第2頁(yè) 說明 1、自檢依據(jù)：tsgt7001-2009《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū) 動(dòng)電梯》及其第１號(hào)修改單，tsgt5001-2009《電梯使用管理與維護(hù)保養(yǎng)規(guī)則》及 電梯使用維護(hù)說明書。 2、自檢條件應(yīng)符合tsgt7001-2009《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng) 制驅(qū)動(dòng)電梯》的規(guī)定。 3、各項(xiàng)“自檢（查）結(jié)果”統(tǒng)一規(guī)定為：“合格”的劃“√”，“不合格”的劃 “○”，無(wú)此項(xiàng)的劃“/”。 4、要求測(cè)試數(shù)據(jù)的項(xiàng)目應(yīng)填寫實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)，有需要說明的項(xiàng)目，可用簡(jiǎn)單文字說 明。 5、本報(bào)告書用簽字筆或藍(lán)、黑墨水筆填寫。 6、填寫內(nèi)容有錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)誤處劃改，并把正確內(nèi)容填寫在其旁邊，改動(dòng)處 應(yīng)當(dāng)有改動(dòng)人的簽名（章）。 7、本報(bào)告

報(bào)告編號(hào)：z12# 共4頁(yè)第1頁(yè) 無(wú)機(jī)房電梯施工自檢記錄報(bào)告 設(shè)備名稱無(wú)機(jī)房客梯施工類別√安裝□改造□重大維修 制造單位廣州廣日電梯工業(yè)有限公司制造日期2011-11 施工單位成都興田電梯有限公司安改修證號(hào)ts3351027-2012 負(fù)責(zé)人劉世勇聯(lián)系人劉世勇聯(lián)系電話13808087493 使用單位中江縣貴能投資有限公司陽(yáng)光盛源購(gòu)物中心安裝地址公園街9號(hào) 聯(lián)系人唐總安全管理人員唐總聯(lián)系電話15884284998 設(shè)備參數(shù) 型號(hào)esw1000-co1.5速度1.5產(chǎn)品編號(hào)11026033013 額定載重量1000kg層/站7/7/7告知日期2011.12.21 自檢依據(jù)：《電梯制造與安裝安全規(guī)范》gb7588-2003 《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則---曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》tsgz7001-2

- 可編輯 受控文件號(hào)： 曳引驅(qū)動(dòng)電梯 年度自檢記錄 報(bào)告編號(hào)：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 使用單位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 安全管理部門：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 自檢日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 通力電梯有限公司廈門分公司 - 可編輯 說明 1、本報(bào)告格式由廈門市特種設(shè)備行業(yè)協(xié)會(huì)電梯分會(huì)編制，適用于曳引驅(qū)動(dòng)電梯的年度自行檢查。 2、檢查依據(jù) （1）tsgt7001-2009《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)劃—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》 （2）tsgt5001-2009《電梯使用管理與維護(hù)保養(yǎng)規(guī)則》 （3）電梯使用維護(hù)說明書 3、“自檢結(jié)果”和“審查結(jié)果”欄中“√”“×”和“/”分別表示“合格”、“不合格”和“無(wú)此項(xiàng)”。要求 測(cè)試數(shù)據(jù)的項(xiàng)目應(yīng)填寫實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)。 4、檢驗(yàn)所用劑量器具均具在計(jì)量檢定合格或校準(zhǔn)有效期內(nèi)。 5、檢驗(yàn)條件應(yīng)符合tsg

報(bào)告編號(hào)： 電梯安裝改造重大維修自檢報(bào)告 使用單位： 設(shè)備代碼： 設(shè)備名稱：電梯 設(shè)備類型：□乘客電梯□載貨電梯 設(shè)備型式：無(wú)機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng) 施工類別：□安裝□改造□重大維修 施工單位： 自檢日期：年月日 填寫說明與要求 1.本報(bào)告是施工單位依據(jù)tsgt7001－2009《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢 驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》等制定的無(wú)機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯安裝（改造、 重大維修）自檢報(bào)告，要求用語(yǔ)規(guī)范，數(shù)據(jù)與結(jié)論準(zhǔn)確無(wú)誤。 2本報(bào)告至少應(yīng)當(dāng)有兩名持有電梯作業(yè)人員證書的人員簽字，并填寫 證號(hào)。施工單位核準(zhǔn)證號(hào)一并填寫在結(jié)論頁(yè)內(nèi)。 3.檢驗(yàn)結(jié)果欄的填寫： 需要說明情況的，可在結(jié)果欄簡(jiǎn)要說明；難以表述清楚的，根據(jù)需 要填“見備注欄”、“見記事欄”、“見附頁(yè)××”，在備注欄、記事欄、附 頁(yè)××中進(jìn)行表述。要求測(cè)試數(shù)據(jù)的

共16頁(yè)第1頁(yè) 電梯施工自檢報(bào)告 —無(wú)機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯 使用單位 設(shè)備編號(hào) 出廠編號(hào) 工程地點(diǎn) 開工告知書編號(hào) 共16頁(yè)第2頁(yè) 填寫說明及要點(diǎn) 1、“控制方式”填寫用的代號(hào)： 控制 方式 手柄開關(guān) 控制、自 動(dòng)門 手柄開關(guān) 控制、手 動(dòng)門 按鈕控 制 、自動(dòng)門 按鈕控 制 、手動(dòng)門 信號(hào)控 制 集選控 制 并聯(lián)控 制 梯群控 制 代號(hào)szssazasxhjxblqk 2、“拖動(dòng)方式”填寫用的代號(hào)： 拖動(dòng) 方式 交流單速交流雙速交流調(diào)壓調(diào)速交流調(diào)壓調(diào)頻調(diào)速直流調(diào)速 代號(hào)ac1ac2acvvacvfdc 3、自檢結(jié)果欄統(tǒng)一規(guī)定為：檢驗(yàn)合格項(xiàng)填寫“√”，不合格項(xiàng)填寫“×”、并備注說明具體 情況，無(wú)此項(xiàng)填“/”。有測(cè)試數(shù)據(jù)的項(xiàng)目應(yīng)填寫實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)，有需要說明的項(xiàng)目，可用簡(jiǎn)單 文字說明。 4、第2.11項(xiàng)的自檢結(jié)果根據(jù)限速器校驗(yàn)報(bào)告上的結(jié)

無(wú)機(jī)房電梯 目前國(guó)內(nèi)無(wú)機(jī)房電梯最高速度可達(dá)2.5m/s,提升高度70米，載重量1600kg 隨著建筑業(yè)的發(fā)展，進(jìn)入９０年代世界各大電梯公司紛紛研制出無(wú)機(jī) 房電梯，無(wú)機(jī)房電梯成了電梯行業(yè)的熱門話題，也成了各種電梯展和電梯 技術(shù)研討會(huì)的熱點(diǎn)。 無(wú)機(jī)房電梯不是簡(jiǎn)單的將電梯的機(jī)房去掉，而是電梯設(shè)計(jì)觀念上的變 革和進(jìn)步。無(wú)機(jī)房電梯的應(yīng)用，節(jié)省了建筑物的空間，減少了建筑成本。 省掉建筑物頂端的機(jī)房給建筑物的外觀設(shè)計(jì)帶來(lái)更大的靈活性。更重要的 是隨之應(yīng)用的一些新技術(shù)，新部件，使電梯的性能進(jìn)一步提高，更加節(jié)省 能源，更加環(huán)保。無(wú)機(jī)房電梯是電梯工業(yè)的一個(gè)重要的發(fā)展方向。 如今，各大電梯公司推出的無(wú)機(jī)房電梯，要么申請(qǐng)了專利，如通力電 梯公司采用碟形無(wú)齒同步曳引機(jī)制造的無(wú)機(jī)房電梯；要么采用了自己的專 有技術(shù)，如otis公司最近推出的gen2無(wú)機(jī)房電梯，采用鋼絲帶取代了 鋼絲繩，使得主機(jī)的驅(qū)動(dòng)輪

無(wú)機(jī)房電梯

報(bào)告編號(hào)： 電梯安裝改造重大維修自檢報(bào)告 使用單位： 設(shè)備代碼： 設(shè)備名稱：電梯 設(shè)備類型：□乘客電梯□載貨電梯 設(shè)備型式：無(wú)機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng) 施工類別：□安裝□改造□重大維修 施工單位： 自檢日期：年月日 填寫說明與要求 1.本報(bào)告是施工單位依據(jù)tsgt7001－2009《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢 驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》等制定的無(wú)機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯安裝（改造、 重大維修）自檢報(bào)告，要求用語(yǔ)規(guī)范，數(shù)據(jù)與結(jié)論準(zhǔn)確無(wú)誤。 2本報(bào)告至少應(yīng)當(dāng)有兩名持有電梯作業(yè)人員證書的人員簽字，并填寫 證號(hào)。施工單位核準(zhǔn)證號(hào)一并填寫在結(jié)論頁(yè)內(nèi)。 3.檢驗(yàn)結(jié)果欄的填寫： 需要說明情況的，可在結(jié)果欄簡(jiǎn)要說明；難以表述清楚的，根據(jù)需 要填“見備注欄”、“見記事欄”、“見附頁(yè)××”，在備注欄、記事欄、附 頁(yè)××中進(jìn)行表述。要求測(cè)試數(shù)據(jù)的

1 編號(hào)： 曳引式電梯年度自檢記錄 （適用于無(wú)機(jī)房電梯） 使用單位： 安裝地點(diǎn)： 檢查日期： 檢查結(jié)果：c類項(xiàng)目項(xiàng)不合格 2 注意事項(xiàng) 1.本記錄依據(jù)《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》 (tsgt7001-2009)和《電梯使用管理與維護(hù)保養(yǎng)規(guī)則》(tsgt5001-2009)制定。 2.本記錄適用于無(wú)機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯年度維修保養(yǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)。 3.本記錄應(yīng)當(dāng)由計(jì)算機(jī)打印輸出，或者用鋼筆、簽字筆填寫，字跡應(yīng) 當(dāng)工整。 4.有實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)要求的應(yīng)填寫實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)，無(wú)實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)要求但有需要說明 的情況可以以簡(jiǎn)單的文字加以說明。 5.為記錄方便，在檢驗(yàn)結(jié)果欄右上角用“√”、“×”和“/”表示“符 合”、“不符合”和“無(wú)此項(xiàng)”。 6.本記錄應(yīng)有質(zhì)檢員簽字并加蓋本公司檢驗(yàn)專用章或者公章。 7、檢驗(yàn)用儀器、量具必須有產(chǎn)品合格證，其性能和精度應(yīng)符合

－1－ 無(wú)機(jī)房曳引式電梯定檢自檢報(bào)告 注冊(cè)代碼 使用單位 使用地點(diǎn) 內(nèi)部編號(hào) 維保單位 維修責(zé)任人 電梯質(zhì)檢員 填寫日期年月日 －2－ 說明 1、本報(bào)告書根據(jù)《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》（tsgt7001-2009）中對(duì) 于定期檢驗(yàn)自檢報(bào)告的要求制作。本自檢報(bào)告僅作為一種推薦性范本，供有關(guān)單位參考使用。 2、本報(bào)告適用于電力驅(qū)動(dòng)的無(wú)機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯（防爆電梯、消防員電梯、雜物電梯除外）的定期 檢驗(yàn)的自檢。 3、需要簽字的表格中維修保養(yǎng)單位技術(shù)負(fù)責(zé)人、維修保養(yǎng)人員、質(zhì)檢員必須由本人簽字，不準(zhǔn)代簽。 4、本報(bào)告應(yīng)使用鋼筆或簽字筆填寫，也可使用計(jì)算機(jī)出具，但不得使用鉛筆、圓珠筆，不得涂改。 確需更正時(shí)，應(yīng)在原錯(cuò)誤處劃刪除線，在其附近書寫正確內(nèi)容，并加蓋或簽上更改人的印章或 姓名、標(biāo)注更改日期。 5、各項(xiàng)“檢驗(yàn)結(jié)果”一欄中有數(shù)據(jù)要求的項(xiàng)目應(yīng)填寫實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)，無(wú)數(shù)

編號(hào)： 無(wú)機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯 施工自檢報(bào)告 使用單位： 設(shè)備名稱： 出廠編號(hào)： 安裝地點(diǎn)： 制造單位： 施工單位：（簽章） 說明 1、本報(bào)告適用于無(wú)機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯的安裝、改造、重大維修的自行檢查。 2、本報(bào)告依據(jù)gb7588-2003《電梯制造與安裝安全規(guī)范》、tsgt7001-2009 《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》等法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)制定。 3、“自檢結(jié)果”欄填寫“√”代表“合格”、“×”代表“不合格”和“／” 代表“無(wú)此項(xiàng)”。要求測(cè)試數(shù)據(jù)的項(xiàng)目應(yīng)填寫實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)，測(cè)試多個(gè)或一組數(shù)據(jù)時(shí)在 附表或附圖中記錄。 4、本報(bào)告無(wú)相關(guān)人員簽名、未填寫檢驗(yàn)日期、未加蓋檢驗(yàn)專用章或公章無(wú)效。 5、本報(bào)告宜由計(jì)算機(jī)打印輸出，或者用黑色鋼筆、簽字筆填寫，字跡應(yīng)工整， 不得更改。 6、本報(bào)告一式三份，由特種設(shè)備檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)、使用單位和施工單位分別保存。 備注：本報(bào)

第1頁(yè)共5頁(yè) 電梯維保年度自檢報(bào)告 （適用于無(wú)機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯） 設(shè)備名稱 登記編號(hào) 使用單位 維保單位 自檢日期 第2頁(yè)共5頁(yè) 說明 1、本報(bào)告依據(jù)tsgt7001-2009《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》 制定，適用于無(wú)機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯的維護(hù)保養(yǎng)年度自檢； 2、“檢驗(yàn)結(jié)果”和“檢驗(yàn)結(jié)論”欄中有定性要求的填寫“√”、“×”、“∕”表示合格、 不合格、無(wú)此項(xiàng)，要求測(cè)試數(shù)據(jù)的項(xiàng)目應(yīng)填寫實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)； 3、使用單位及維保單位應(yīng)有相關(guān)人員簽名并加蓋公章或?qū)Ｓ谜拢?4、本報(bào)告由計(jì)算機(jī)打印輸出，或者用黑色鋼筆、簽字筆填寫，字跡應(yīng)工整，如作修改， 修改處應(yīng)有修改人員的簽章； 5、本報(bào)告一式三份，由特種設(shè)備檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)、使用單位和維保單位分別保存。 維保單位資質(zhì)證書： 地址： 郵編： 聯(lián)系電話： 第3頁(yè)共5頁(yè) 信息表 使用單位 地址 郵政編碼 使用單位

無(wú)機(jī)房式電梯定期檢驗(yàn)原始記錄 1第1頁(yè)共10頁(yè) 報(bào)告書編號(hào)： 電梯維修保養(yǎng)年度自檢報(bào)告 (適用于無(wú)機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯) 使用單位： 注冊(cè)代碼： 設(shè)備類型： 維保單位： 維保單位資質(zhì)證號(hào)： 無(wú)機(jī)房式電梯定期檢驗(yàn)原始記錄 2第2頁(yè)共10頁(yè) 制造單位 設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào) 安裝單位 設(shè)備使用地點(diǎn) 使用單位設(shè)備編號(hào)制造日期 使用單位安全管理人員聯(lián)系電話 維保單位聯(lián)系人聯(lián)系電話 設(shè)備 技術(shù) 參數(shù) 額定載 重量 kg額定速度m/s 層站數(shù)層站設(shè)備編號(hào) 備注 維保單位章 年月日自檢結(jié)論 檢驗(yàn)人員 使用單位章 年月日 審核 批準(zhǔn) 無(wú)機(jī)房式電梯定期檢驗(yàn)原始記錄 3第3頁(yè)共10頁(yè) 序 號(hào) 自檢 類別 自檢項(xiàng)目與

xxxxxxxxx公司公司質(zhì)保體系文件中對(duì)此格式報(bào)告的編號(hào)xxxxxxxxxx 第1頁(yè)共18頁(yè) 報(bào)告編號(hào)：(公司如果有規(guī)定填寫，沒有的取消） 曳引驅(qū)動(dòng)無(wú)機(jī)房電梯 年度自檢報(bào)告 使用單位名稱 使用登記證編號(hào) 自檢日期年月日 xxxxxxxxxxx公司 xxxxxxxxx公司公司質(zhì)保體系文件中對(duì)此格式報(bào)告的編號(hào)xxxxxxxxxx 第2頁(yè)共18頁(yè) 說明 1、本報(bào)告適用于曳引驅(qū)動(dòng)無(wú)機(jī)房電梯的年度自行檢查。 2、檢驗(yàn)依據(jù) ⑴tsgt7001《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》 ⑵tsgt5002《電梯維護(hù)保養(yǎng)規(guī)則》 3、“自檢結(jié)果”和“自查結(jié)果”欄中要求測(cè)試數(shù)據(jù)的項(xiàng)目應(yīng)填寫實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)，測(cè)試 多個(gè)或一組數(shù)據(jù)時(shí)在附表或附圖中記錄，其余均應(yīng)根據(jù)設(shè)備實(shí)際狀況分別填 寫“符合”、“不符合”和“無(wú)此項(xiàng)”。 4、檢

無(wú)機(jī)房電梯安裝,大修,改造自檢記錄

使用單位/用戶 出廠編號(hào)電梯型號(hào) 控制方式集選□并聯(lián)□群控□額定載重量kg 額定速度m/s層站門層站門 檢 驗(yàn) 儀 器 測(cè)軌儀平塞尺斜塞尺 鋼卷尺直尺兆歐表 鉗表秒表轉(zhuǎn)速表 溫濕度計(jì) 檢驗(yàn)： 審核： 檢驗(yàn)結(jié)論： 日期： 蓋章： 說 明 1、檢驗(yàn)依據(jù)tsgt7001-2009《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則-曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》、gb7588 《電梯制造與安裝安全規(guī)范》、電梯設(shè)計(jì)文件； 2、檢驗(yàn)條件符合tsgt7001-2009《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則-曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》的規(guī) 定； 3、“檢驗(yàn)結(jié)果”欄有測(cè)試數(shù)據(jù)要求的項(xiàng)目應(yīng)填寫實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)；沒有測(cè)試數(shù)據(jù)要求的項(xiàng)目“是”表 示合格、“否”表示不合格，“無(wú)”表示無(wú)此項(xiàng)。 1 項(xiàng)類 項(xiàng)目 編號(hào) 檢驗(yàn)內(nèi)容與要求檢測(cè)結(jié)