——61 附件7 金屬非金屬礦山尾礦庫建設項目 初步設計《安全專篇》編寫提綱 1.設計依據 1.1建設項目依據的批準文件和相關的合法證明 列出項目審批、核準或備案文件等與項目建設相關的批準文 件。 1.2國家有關安全生產的法律、法規(guī)、規(guī)章 列出適用的現行國家有關安全生產的法律、行政法規(guī)、部門規(guī) 章、地方性法規(guī)、地方政府規(guī)章和有關規(guī)范性文件，并標注其文號 及施行日期。 1.3主要技術標準、規(guī)范、規(guī)程 列出與建設項目相關的現行標準、規(guī)范、規(guī)程，并標注其標準 號。注意引用的標準、規(guī)范及規(guī)程的適用范圍。 1.4其他設計依據 列出建設項目初步設計、環(huán)境影響評價報告、地質災害危險性 評估報告、安全預評價報告、工程地質勘察報告及有關的試驗研究 成果等，并標注提交單位和時間。 2.工程概述 2.1工程概況 簡述企業(yè)基本情況，尾礦庫所處地理位置、自然環(huán)境、地形條 件、氣象條件及地震等。 2.2設

——1 附件12 金屬非金屬礦山建設項目安全設施竣工驗收申請表 項目名稱 單位名稱企業(yè)性質 通訊地址郵編 工作聯系人移動電話 電子郵箱傳真 安全設施設計審查機關批復文件號 主要施工單位資質等級 主要監(jiān)理單位資質等級 驗收評價單位資質等級 設計能力（庫容） 有無重大設計變更 批復文件號 建設項目總投資 其中： 安全投入 建設項目安全設施試運行狀況： ——2 評價單位（驗收評價報告主要結論及建議落實情況）： （蓋章） 年月日 建設單位： （蓋章） 年月日

——35 附件4 金屬非金屬礦山尾礦庫建設項目 《安全驗收評價報告》編寫提綱 前言 簡述項目基本情況、評價項目委托方及評價要求、評價工作 過程等。 1.評價目的與依據 1.1評價對象和范圍 描述評價項目名稱，根據項目立項批復文件、初步設計資料 和有關法律法規(guī)等明確安全驗收評價范圍。安全驗收評價范圍一 般從空間范圍或生產系統(tǒng)組成進行說明，應說明不包括哪些方面 （一般不包括輸送系統(tǒng)和回水系統(tǒng)）。 1.2評價目的和內容 結合評價對象的特點，簡述編制安全驗收評價報告的目的和 主要內容。 1.3評價依據 1.3.1法律法規(guī) 列出建設項目安全驗收評價應遵循的安全生產法律、行政法 規(guī)、司法解釋、部門規(guī)章、地方性法規(guī)、地方政府規(guī)章和有關規(guī) 范性文件。 1.3.2標準規(guī)范 列出建設項目安全驗收評價應遵循的國家標準、行業(yè)標準、 地方標準和有關規(guī)范。 1.3.3建設項目合法證明文件

附件2 金屬非金屬露天礦山建設項目安全設施竣工驗收表 1.本驗收表依據《金屬非金屬礦山建設項目安全設施目錄（試行）》（國家安全監(jiān)管總局令第75號） 及《金屬非金屬礦山建設項目安全設施設計編寫提綱》（安監(jiān)總管一,2015?68號）編制，用于金屬非金屬 露天礦山建設項目竣工投入生產前，礦山企業(yè)組織驗收組對建設項目安全設施進行竣工驗收。 2.檢查類別中，“■”表示該項為否決項，“△”表示為一般項。 3.驗收中以安全監(jiān)管部門審查批復的安全設施設計（含設計變更，下同）為檢查的對照標準，安全設施 設計中未涉及的內容，以國家有關安全生產的法律法規(guī)、標準和規(guī)范性文件為檢查的對照標準。 4.檢查方法分為查閱有關資料、現場檢查、現場抽查三種。有關資料主要是指安全設施驗收評價報告， 以及檢測檢驗報告、施工總結報告、竣工圖、監(jiān)理總結報告、隱蔽工程施工期間的影像資料等。要求進行現 場抽查的項目，應

1 附件1 金屬非金屬地下礦山建設項目安全設施竣工驗收表 1.本驗收表依據《金屬非金屬礦山建設項目安全設施目錄（試行）》（國家安全監(jiān)管總局令第75號） 及《金屬非金屬礦山建設項目安全設施設計編寫提綱》（安監(jiān)總管一,2015?68號）編制，用于金屬非金屬 地下礦山建設項目竣工投入生產前，礦山企業(yè)組織驗收組對建設項目安全設施進行竣工驗收。 2.檢查類別中，“■”表示該項為否決項，“△”表示為一般項。 3.驗收中以安全監(jiān)管部門審查批復的安全設施設計（含設計變更，下同）為檢查的對照標準，安全設施 設計中未涉及的內容，以國家有關安全生產的法律法規(guī)、標準和規(guī)范性文件為檢查的對照標準。 4.檢查方法分為查閱有關資料、現場檢查、現場抽查三種。有關資料主要是指安全設施驗收評價報告， 以及檢測檢驗報告、施工總結報告、竣工圖、監(jiān)理總結報告、隱蔽工程施工期間的影像資料等。要求進行現 場抽查的項

——85 金屬非金屬露天礦山建設項目安全設施及條件竣工驗收表項目名稱： 一、竣工驗收必備條件驗收負責人（簽字）：參加驗收人（簽字）：年月日 序號檢查項目檢查依據及要求檢查方法存在問題及檢查結果備注 1 項目完工及 試運行情況 建設項目竣工驗收前，必須按照批準的《安全專篇》設計內容完成 全部的安全設施、工程、裝備、生產系統(tǒng)和防災系統(tǒng)，單項工程驗 收合格，按規(guī)定進行試運轉，具備安全生產條件，并提交自查報告 和安全設施竣工驗收申請。 查閱單項工程驗收資料、試 運行資料、自查報告及安全 設施竣工驗收申請。 2相關證照 企業(yè)應具有工商營業(yè)執(zhí)照，礦山取得采礦許可證、爆破作業(yè)單位許 可證、民用爆炸物品購買許可證及其他相關證照。 查閱相關證照。 3人員資格 1.礦山主要負責人、安全管理人員經依法培訓合格，取得安全任職 資格證書。 查閱主要負責人和安全管

——85 金屬非金屬露天礦山建設項目安全設施及條件竣工驗收表項目名稱： 一、竣工驗收必備條件驗收負責人（簽字）：參加驗收人（簽字）：年月日 序號檢查項目檢查依據及要求檢查方法存在問題及檢查結果備注 1 項目完工及 試運行情況 建設項目竣工驗收前，必須按照批準的《安全專篇》設計內容完成 全部的安全設施、工程、裝備、生產系統(tǒng)和防災系統(tǒng)，單項工程驗 收合格，按規(guī)定進行試運轉，具備安全生產條件，并提交自查報告 和安全設施竣工驗收申請。 查閱單項工程驗收資料、試 運行資料、自查報告及安全 設施竣工驗收申請。 2相關證照 企業(yè)應具有工商營業(yè)執(zhí)照，礦山取得采礦許可證、爆破作業(yè)單位許 可證、民用爆炸物品購買許可證及其他相關證照。 查閱相關證照。 3人員資格 1.礦山主要負責人、安全管理人員經依法培訓合格，取得安全任職 資格證書。 查閱主要負責人和安全管

——85 金屬非金屬露天礦山建設項目安全設施及條件竣工驗收表項目名稱： 一、竣工驗收必備條件驗收負責人（簽字）：參加驗收人（簽字）：年月日 序號檢查項目檢查依據及要求檢查方法存在問題及檢查結果備注 1 項目完工及 試運行情況 建設項目竣工驗收前，必須按照批準的《安全專篇》設計內容完成 全部的安全設施、工程、裝備、生產系統(tǒng)和防災系統(tǒng)，單項工程驗 收合格，按規(guī)定進行試運轉，具備安全生產條件，并提交自查報告 和安全設施竣工驗收申請。 查閱單項工程驗收資料、試 運行資料、自查報告及安全 設施竣工驗收申請。 2相關證照 企業(yè)應具有工商營業(yè)執(zhí)照，礦山取得采礦許可證、爆破作業(yè)單位許 可證、民用爆炸物品購買許可證及其他相關證照。 查閱相關證照。 3人員資格 1.礦山主要負責人、安全管理人員經依法培訓合格，取得安全任職 資格證書。 查閱主要負責人和安全

—1— 附件9 《金屬非金屬露天礦山建設項目安全設施及條件竣工驗收表》解讀 一、竣工驗收必備條件驗收負責人（簽字）：參加驗收人（簽字）：年月日 序號檢查項目檢查依據及要求檢查方法存在問題及檢查結果備注 1 項目完工及試 運行情況 建設項目竣工驗收前，必須按照批準的《安全專篇》設計內容完成全 部的安全設施、工程、裝備、生產系統(tǒng)和防災系統(tǒng)，單項工程驗收合 格，按規(guī)定進行試運轉，具備安全生產條件，并提交自查報告和安全 設施竣工驗收申請。 查閱單項工程驗收資料、試 運行資料、自查報告及安全 設施竣工驗收申請。 2相關證照 企業(yè)應具有工商營業(yè)執(zhí)照，礦山取得采礦許可證、爆破作業(yè)單位許可 證、民用爆炸物品購買許可證及其他相關證照。 查閱相關證照。 3人員資格 1.礦山主要負責人、安全管理人員經依法培訓合格，取得安全任職資 格證書。 查閱主要負責人和安全管 理人員的任

1/15 《金屬非金屬露天礦山建設項目安全設施及條件竣工驗收表》 一、竣工驗收必備條件驗收負責人（簽字）：參加驗收人（簽字）：年月日 序號檢查項目類別檢查內容、要求及方法存在問題及檢查結果備注 三同 時執(zhí) 行情 況 ★安全設施設計 安全設施設計應經過安監(jiān)部門審批，作重大變更的，需報原審查部門審查同意。 查閱安全設施設計批復文件及重大設計變更批復文件。 ★項目完工及試運 行 建設項目竣工驗收前，必須按照批準的《安全設施設計》內容完成全部的安全設 施，單項工程驗收合格，按規(guī)定進行試運轉，具備安全生產條件，并提交自查報 告和安全設施竣工驗收申請。 查閱單項工程驗收資料、試運行資料、自查報告及安全設施竣工驗收申請。 ★安全管理機構 礦山企業(yè)應設立專門安全管理機構，配備專職安全管理人員。 查閱企業(yè)安全管理機構設置文件。 人員 資格 ★礦山主要負責人 及安全管理人員

附件4 《金屬非金屬曠山尾曠庫建設項日 安全驗收評價報告編寫提綱》解讀 前言 簡述項日基本請況、評價項日委托方及評價要求、評價工 作過程等。 【說明】 項日基本請況主要是指項日建設背景、項日性質(新建、改建、 擴建),以及尾曠庫壩高、庫容、排洪方式、筑壩方式。 評價要求是指有關安全生產法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和標 準對尾曠庫安全驗收評價及報告編制的相關要求。 評價工作過程是指評價工作開展請況,包括接受委托、資料收 集、現場考察、提出整改意見及建設單位落實請況、報告編制和內部 審核過程等請況。 1.評價目的與依據 1.1評價對象和范圍 描述評價項日名稱,根據項日立項批復文件、初步設計資 料和有關法律法規(guī)等明確安全驗收評價范圍。安全驗收評價范 圍一般從空間范圍或生產系統(tǒng)組成進行說明,應說明不包括哪 些方面(一般不包括輸送系統(tǒng)和回水系統(tǒng))。 【說明】 項日

—1— 附件10 《金屬非金屬礦山尾礦庫建設項目安全設施及條件竣工驗收表》 一、竣工驗收必備條件 一、竣工驗收必備條件驗收負責人（簽字）：參加驗收人（簽字）：年月日 序號檢查項目檢查依據及要求檢查方法存在問題及檢查結果備注 1 項目完工及試 運行情況 建設項目竣工驗收前，必須按照批準的《安全專篇》 設計內容完成全部的安全設施，單項工程驗收合格， 按規(guī)定進行試運行備案，具備安全生產條件，并提交 自查報告和安全設施竣工驗收申請。 查閱單項工程驗收資料、試 運行及備案資料、自查報告 及安全設施竣工驗收申請。 2人員資格 1.生產經營單位主要負責人和安全管理人員應取得安 全資格證書。 查閱主要負責人和安全管 理人員的任職資格證書。 2.直接從事尾礦庫放礦、筑壩、巡壩、排洪和排滲設 施操作等作業(yè)人員應取得特種作業(yè)操作證書。 查閱特種作業(yè)人員的資格 證書。 3

67/18 金屬非金屬地下礦山建設項目安全設施及條件竣工驗收表項目名稱： 一、竣工驗收必備條件驗收負責人（簽字）：參加驗收人（簽字）：年月日 序號檢查項目檢查依據及要求檢查方法存在問題及檢查結果備注 項目完工及試 運行情況 建設項目竣工驗收前，必須按照批準的《安全專篇》設計內容完成全 部的安全設施、工程、裝備、生產系統(tǒng)和防災系統(tǒng)，單項工程驗收合 格，按規(guī)定進行試運轉，具備安全生產條件，并提交自查報告和安全 設施竣工驗收申請。 查閱單項工程驗收資料、試 運行資料、自查報告及安全 設施竣工驗收申請。 相關證照 企業(yè)應具有工商營業(yè)執(zhí)照，礦山取得采礦許可證、爆破作業(yè)單位許可 證、民用爆炸物品購買許可證及其他相關證照。 查閱相關證照。 人員資格 .礦山主要負責人、安全管理人員經依法培訓合格，取得安全任職資格 證書。 查閱主要負責人和安全管 理人員的任職資格證書。

附件2 《金屬非金屬礦山尾礦庫建設項目 安全預評價報告編寫提綱》解讀 前言 簡述項目基本情況、評價項目委托方及評價要求、評價工 作過程等。 【說明】 項目基本情況主要是指項目建設背景、項目性質（新建、改建、 擴建），以及尾礦庫壩高、庫容、排洪方式、筑壩方式。 評價要求是指有關安全生產法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和 標準對尾礦庫安全預評價及報告編制的相關要求。 評價工作過程是指評價工作開展情況，包括接受委托、資料收 集、現場考察、報告編制和內部審核過程等情況。 1.評價目的與依據 1.1評價對象和范圍 描述評價項目名稱，根據建設項目立項文件、可行性研究 報告（以下簡稱可研報告）和有關法律法規(guī)等明確安全預評價范 圍。安全預評價范圍一般從空間范圍或生產系統(tǒng)組成進行說 明，應說明不包括哪些方面（一般不包括輸送系統(tǒng)和回水系 統(tǒng)）。 【說明】 評價報告中的建設項目名稱一般應與立項文件中的名稱

——67 金屬非金屬地下礦山建設項目安全設施及條件竣工驗收表項目名稱： 一、竣工驗收必備條件驗收負責人（簽字）：參加驗收人（簽字）：年月日 序號檢查項目檢查依據及要求檢查方法存在問題及檢查結果備注 1 項目完工及試 運行情況 建設項目竣工驗收前，必須按照批準的《安全專篇》設計內容完成全 部的安全設施、工程、裝備、生產系統(tǒng)和防災系統(tǒng)，單項工程驗收合 格，按規(guī)定進行試運轉，具備安全生產條件，并提交自查報告和安全 設施竣工驗收申請。 查閱單項工程驗收資料、試 運行資料、自查報告及安全 設施竣工驗收申請。 2相關證照 企業(yè)應具有工商營業(yè)執(zhí)照，礦山取得采礦許可證、爆破作業(yè)單位許可 證、民用爆炸物品購買許可證及其他相關證照。 查閱相關證照。 3人員資格 1.礦山主要負責人、安全管理人員經依法培訓合格，取得安全任職資 格證書。 查閱主要負責人和安全管 理人員的任

1/28 《金屬非金屬地下礦山建設項目安全設施及條件竣工驗收表》 一、竣工驗收必備條件驗收負責人（簽字）：參加驗收人（簽字）：年月日 序號檢查項目類別檢查內容、要求及方法存在問題及檢查結果備注 三同 時執(zhí) 行情 況 ★安全設施設計 安全設施設計應經過安監(jiān)部門審批，作重大變更的，需報原審查部門審查同意。 查閱安全設施設計批復文件及重大設計變更批復文件。 ★項目完工及試運 行 建設項目竣工驗收前，必須按照批準的《安全設施設計》內容完成全部的安全設 施，單項工程驗收合格，按規(guī)定進行試運轉，具備安全生產條件，并提交自查報 告和安全設施竣工驗收申請。 查閱單項工程驗收資料、試運行資料、自查報告及安全設施竣工驗收申請。 ★安全管理機構 礦山企業(yè)應設立專門安全管理機構，配備專職安全管理人員。 查閱企業(yè)安全管理機構設置文件。 人員 資格 ★礦山主要負責人 及安全管理人員

——35 附件4 金屬非金屬礦山尾礦庫建設項目 《安全驗收評價報告》編寫提綱 前言 簡述項目基本情況、評價項目委托方及評價要求、評價工作 過程等。 1.評價目的與依據 1.1評價對象和范圍 描述評價項目名稱，根據項目立項批復文件、初步設計資料 和有關法律法規(guī)等明確安全驗收評價范圍。安全驗收評價范圍一 般從空間范圍或生產系統(tǒng)組成進行說明，應說明不包括哪些方面 （一般不包括輸送系統(tǒng)和回水系統(tǒng)）。 1.2評價目的和內容 結合評價對象的特點，簡述編制安全驗收評價報告的目的和 主要內容。 1.3評價依據 1.3.1法律法規(guī) 列出建設項目安全驗收評價應遵循的安全生產法律、行政法 規(guī)、司法解釋、部門規(guī)章、地方性法規(guī)、地方政府規(guī)章和有關規(guī) 范性文件。 1.3.2標準規(guī)范 列出建設項目安全驗收評價應遵循的國家標準、行業(yè)標準、 地方標準和有關規(guī)范。 1.3.3建設項目合法證明文件

——21 附件3 金屬非金屬礦山建設項目 《安全驗收評價報告》編寫提綱 前言 簡述項目基本情況、評價項目委托方及評價要求、評價工作 過程等。 1.評價目的與依據 1.1評價對象和范圍 描述評價項目名稱，根據項目立項批復文件、初步設計資料 和有關法律法規(guī)等明確安全驗收評價范圍。安全驗收評價范圍一 般從空間范圍或生產系統(tǒng)組成進行說明，應說明不包括哪些方面 （一般不包括選礦廠〈供配電除外〉、地面炸藥庫、危險化學品 等）。 1.2評價目的和內容 結合評價對象的特點，簡述編制安全驗收評價報告的目的和 主要內容。 1.3評價依據 1.3.1法律法規(guī) 列出建設項目安全驗收評價應遵循的安全生產法律、行政法 規(guī)、司法解釋、部門規(guī)章、地方性法規(guī)、地方政府規(guī)章和有關規(guī) 范性文件。 1.3.2標準規(guī)范 列出建設項目安全驗收評價應遵循的國家標準、行業(yè)標準、 地方標準和有關規(guī)范。 ——2

——61 附件7 金屬非金屬礦山尾礦庫建設項目 初步設計《安全專篇》編寫提綱 1.設計依據 1.1建設項目依據的批準文件和相關的合法證明 列出項目審批、核準或備案文件等與項目建設相關的批準文 件。 1.2國家有關安全生產的法律、法規(guī)、規(guī)章 列出適用的現行國家有關安全生產的法律、行政法規(guī)、部門規(guī) 章、地方性法規(guī)、地方政府規(guī)章和有關規(guī)范性文件，并標注其文號 及施行日期。 1.3主要技術標準、規(guī)范、規(guī)程 列出與建設項目相關的現行標準、規(guī)范、規(guī)程，并標注其標準 號。注意引用的標準、規(guī)范及規(guī)程的適用范圍。 1.4其他設計依據 列出建設項目初步設計、環(huán)境影響評價報告、地質災害危險性 評估報告、安全預評價報告、工程地質勘察報告及有關的試驗研究 成果等，并標注提交單位和時間。 2.工程概述 2.1工程概況 簡述企業(yè)基本情況，尾礦庫所處地理位置、自然環(huán)境、地形條 件、氣象條件及地震等。 2.2設

1 金屬非金屬礦山建設項目初步設計 《安全專篇》編寫提綱 1.設計依據 1.1建設項目依據的批準文件和相關的合法證明。 1.2國家、地方政府和主管部門的有關安全規(guī)定。 1.2采用的主要技術規(guī)范、規(guī)程、標準。 1.3其他設計依據，如地質勘探報告、可行性研究報告、環(huán) 境評價報告、項目安全預評價報告等。 2.工程概述 2.1建設工程基本概況 簡明敘述礦山地理位置、設計范圍、開采方式、設計規(guī)模、 采選工藝，開拓、提升、運輸、排水、通風系統(tǒng)、礦區(qū)總平面布 置、工程概算、主要技術經濟指標。 2.2工程設計中涉及安全問題的新科研成果、新工藝、新技 術、新設備。 2.3影響礦山安全的主要因素及防范措施。 2.4對礦山安全狀況及周邊安全環(huán)境的影響進行總體評價。 2.5存在問題和建議。 3.地質安全影響因素 3.1簡述區(qū)域地質特點，主要構造帶（斷層、破碎帶）的分 布，礦區(qū)

1 附件1 金屬非金屬礦山建設項目初步設計 《安全專篇》編寫提綱 1.設計依據 1.1建設項目依據的批準文件和相關的合法證明。 1.2國家、地方政府和主管部門的有關安全規(guī)定。 1.2采用的主要技術規(guī)范、規(guī)程、標準。 1.3其他設計依據，如地質勘探報告、可行性研究報告、環(huán) 境評價報告、項目安全預評價報告等。 2.工程概述 2.1建設工程基本概況 簡明敘述礦山地理位置、設計范圍、開采方式、設計規(guī)模、 采選工藝，開拓、提升、運輸、排水、通風系統(tǒng)、礦區(qū)總平面布 置、工程概算、主要技術經濟指標。 2.2工程設計中涉及安全問題的新科研成果、新工藝、新技 術、新設備。 2.3影響礦山安全的主要因素及防范措施。 2.4對礦山安全狀況及周邊安全環(huán)境的影響進行總體評價。 2.5存在問題和建議。 3.地質安全影響因素 3.1簡述區(qū)域地質特點，主要構造帶（斷層、破碎帶）的

1 附件2 瓷土礦山建設項目安全設施竣工驗收表 1.本驗收表依據《金屬非金屬礦山建設項目安全設施目錄（試行）》（國家安全監(jiān)管總局令第75號） 及《金屬非金屬礦山建設項目安全設施設計編寫提綱》（安監(jiān)總管一,2015?68號）編制，用于金屬非金屬露 天礦山建設項目竣工投入生產前，礦山企業(yè)組織驗收組對建設項目安全設施進行竣工驗收。 2.檢查類別中，“■”表示該項為否決項，“△”表示為一般項。 3.驗收中以安全監(jiān)管部門審查批復的安全設施設計（含設計變更，下同）為檢查的對照標準，安全設施 設計中未涉及的內容，以國家有關安全生產的法律法規(guī)、標準和規(guī)范性文件為檢查的對照標準。 4.檢查方法分為查閱有關資料、現場檢查、現場抽查三種。有關資料主要是指安全設施驗收評價報告， 以及檢測檢驗報告、施工總結報告、竣工圖、監(jiān)理總結報告、隱蔽工程施工期間的影像資料等。要求進行現 場抽查的項目