編號 工程名稱 ____________________________（質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)） 　 ________________________________（檢測單位） 　 ________________________________（施工單位） 　 我單位決定授權(quán)下列同志任本工程見證取樣和送檢見證人，負(fù)責(zé)對本工程檢測的 見證取樣和送檢工作，有關(guān)的印章和簽字如下，請相關(guān)單位予以認(rèn)可。 表b2-8見證取樣送檢見證人授權(quán)書0001 見證人員姓名見證人簽字手跡聯(lián)系電話 證取樣 和送檢印章 本表一式六份，由建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位、試驗(yàn)室、質(zhì)監(jiān)站、城建檔案館各保 存一份。 建設(shè)單位（簽章） 日期： 監(jiān)理單位（簽章） 日期： 施工項(xiàng)

見證取樣送檢見證人授權(quán)書 （質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)）： 經(jīng)研究決定授權(quán)等同志為工程 見證取樣及送檢見證人。負(fù)責(zé)對涉及結(jié)構(gòu)安全的試塊、試樣和材料見證取樣及送檢。 貼 照 片 見證人工作單位職務(wù)職稱見證人簽字 填寫說明：1、此表由建設(shè)單位組織填寫后送質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)、檢測機(jī)構(gòu)備案。 2、本表適用于各類新建、擴(kuò)建、改建及裝飾裝修等建筑安裝工程。 3、本表由建設(shè)單位填寫，報質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)。并送經(jīng)省級以上建設(shè)行政主管部門資質(zhì) 審查認(rèn)定，省級以上計(jì)量行政主管部門計(jì)量認(rèn)證合格的承擔(dān)本工程質(zhì)量檢測的檢測機(jī)構(gòu)備案。 4、填寫前需核實(shí)見證人的單位、職務(wù)、職稱等。 建設(shè)單位（章）： 年月日 四川省建設(shè)廳制

表a6—3見證取樣送檢見證人授權(quán)書 懷來縣建筑工程質(zhì)量監(jiān)督站(質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)) 經(jīng)研究決定授權(quán)趙金山白元寶同志任懷來縣新東方城市廣場2、8#商 業(yè)樓工程見證取樣和送檢見證人。負(fù)責(zé)對涉及結(jié)構(gòu)安全的試塊、試樣和材料見證 取樣和送檢，施工單位、試驗(yàn)單位予以認(rèn)可。 見證取樣和送檢印章見證人簽字手跡 監(jiān)理（建設(shè)）單位（章） 年月日

同志任工程見證取樣 和送檢見證人。負(fù)責(zé)對涉及結(jié)構(gòu)安全的試塊、試樣和材料見證取樣和送檢，施工單位、試驗(yàn)單位予以認(rèn)可。 見證取樣和送檢印章見證人簽字手跡 表a6-3見證取樣送檢見證人授權(quán)書 （質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)） 經(jīng)研究決定授權(quán) 監(jiān)理（建設(shè)）單位（章） 年月日

見證人。負(fù)責(zé)對涉及結(jié)構(gòu)安全的試塊試樣和材料見證取樣及送檢。 見證人工作單位職務(wù)證書編號見證人簽字 貴州國龍項(xiàng)目管理咨詢有限公司監(jiān)理員c511 貴州國龍項(xiàng)目管理咨詢有限公司監(jiān)理員c511 監(jiān)理單位見證取樣送檢見證（章） 年月日 貴州省建設(shè)廳制 見證取樣送檢見證人備案表 致：黔西縣質(zhì)量監(jiān)督站 我公司經(jīng)研究決定授權(quán)沈成趙傳等同志為小區(qū)三期工程見證取樣及送檢

. . js—003 見證取樣送檢見證人授權(quán)書 四川省建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站（質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)） 經(jīng)研究決定授權(quán)張得等貳同志為天大綜合樓工程見證取樣及送檢見證人。負(fù)責(zé)對 涉及結(jié)構(gòu)安全的試塊試樣和材料見證取樣及送檢。 見證人工作單位職務(wù)證書編號見證人簽字 成都興益監(jiān)理公司監(jiān)理工程師張得 成都興益監(jiān)理公司監(jiān)理工程師李發(fā) 注：此表由建設(shè)單位組織填寫后送質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)、檢測機(jī)構(gòu)備案。 四川省建設(shè)廳制 . . js－003填寫說明 —、本表適用于各類新建、擴(kuò)建、改建及裝飾裝修等建筑安裝工程。 二、本表由建設(shè)單位填寫，報質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)。并送經(jīng)省級以上建設(shè)行政主管部門資質(zhì)審查認(rèn)可，省級 以上計(jì)量行政主管部門計(jì)量認(rèn)證合格的承擔(dān)本工程質(zhì)量檢測的檢測機(jī)構(gòu)備案。 三、填寫前需核實(shí)見證人的單位、職務(wù)、職稱等。

js—003 見證取樣送檢見證人授權(quán)書 （質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)） 經(jīng)研究決定授權(quán)等同志為工程見證取樣及送 檢見證人。負(fù)責(zé)對涉及結(jié)構(gòu)安全的試決、試樣和材料見證取樣及送檢。 見證人工作單位職務(wù)職稱見證人簽字 建設(shè)單位（章） 年月日 注：此表由建設(shè)單位簽定后送質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)和相關(guān)部門。 四川省建設(shè)廳制

負(fù)責(zé)對涉及結(jié)構(gòu)安全的試塊、試樣和材料見證取樣及送檢。 見證人工作單位職務(wù)證書編號見證人簽字 （質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)） 經(jīng)研究決定授權(quán)等貳同志為工程見證取樣及送檢見證 js-003 見證取樣送檢見證人授權(quán)書 建設(shè)單位（章） 年月日 注：此表由建設(shè)單位組織填寫后送質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)、檢測機(jī)構(gòu)備案。 四川省建設(shè) 簽字 檢見證人。 s-003 （章）： 月日 省建設(shè)廳制

編 號： 等同志為經(jīng)研究決定授權(quán) 工程見證取樣送檢見證人。負(fù)責(zé)對涉及結(jié)構(gòu)安全的試塊、試樣和材料見證取樣送檢。 見證取樣送檢見證人授權(quán)書 （工程質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)）： 見證人工作單位職務(wù)證書編號見證分部見證人簽字 年月日 建設(shè)單位：（章）

js-003 見證取樣送檢見證人授權(quán)書 (質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)) 經(jīng)研究決定授權(quán)等同志為工程見證取 樣及送檢見證人。負(fù)責(zé)對涉及結(jié)構(gòu)安全的試塊、試樣和材料見證取樣和送檢。 見證人工作單位職務(wù)證書編號見證人簽字 建設(shè)單位(章) 年月日 注：此表由建設(shè)單位組織填寫后送質(zhì)監(jiān)站,檢測機(jī)構(gòu)備案。 四川省建設(shè)廳監(jiān)制

js-003 zjd 見證取樣送檢見證人授權(quán)書 雙流縣質(zhì)監(jiān)站（質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)）： 經(jīng)研究決定授權(quán)熊家翼同志為麓山國際社區(qū)工程見證取樣及送檢 見證人。負(fù)責(zé)對涉及結(jié)構(gòu)安全的試塊、試樣和材料見證取樣及送檢。 見證人工作單位職務(wù)職稱見證人簽字 四川省川建院工程項(xiàng)目管理有限公司監(jiān)理員助理工程師 建設(shè)單位（章）： 2006年06月20日 注：此表由建設(shè)單位組織填寫后送質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)、檢測機(jī)構(gòu)備案。 四川省建設(shè)廳制

04-b1012 陜西省建筑工程施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料統(tǒng)一用表 施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料通用表 見證取樣送檢見證人授權(quán)書 陜zty—0012 監(jiān)督單位：臨渭區(qū)建筑工程質(zhì)量安全監(jiān)督站 監(jiān)理（建設(shè)）單位： 試驗(yàn)單位：：臨渭區(qū)建設(shè)工程檢測站 經(jīng)研究決定授權(quán)人員為 工程見證的取樣和送檢人員。負(fù)責(zé)國家規(guī)定及施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī) 范規(guī)定的原材料試件、試樣、建筑構(gòu)配件、成品、半成品、器具、設(shè)備的取樣和送樣工作，工作中請核對 其所持證件。 施工企業(yè)名稱： （公章） 施工企業(yè)負(fù)責(zé)人： 年月日 姓名負(fù)責(zé)的樣品（試件）內(nèi)容簽字手筆 素土、灰土擊實(shí)試驗(yàn) 鋼材、水泥進(jìn)場抽檢復(fù)試 混凝土、砂漿試塊強(qiáng)度 磚進(jìn)場抽檢復(fù)試 預(yù)應(yīng)力空心板進(jìn)場抽檢復(fù)試 防水材料進(jìn)場抽檢復(fù)試 備注 陜 西 省 建 設(shè) 工 程質(zhì)量安全 監(jiān) 督 總 站 zjd 監(jiān)制章

陜西省建筑工程施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料統(tǒng)一用表 施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料通用表 見證取樣送檢見證人授權(quán)書 陜zty-0012 施工單位：陜西省第四建筑工程公司周至中醫(yī)醫(yī)院門診綜合樓項(xiàng)目部 試驗(yàn)單位：xx縣長城建設(shè)工程質(zhì)量檢測站 經(jīng)研究決定授權(quán)xxx、xx、xx、xx同志任周至縣中醫(yī)醫(yī)院門診綜合樓工程見證取樣和送檢見 證人。負(fù)責(zé)國家規(guī)定及施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)定的原材料、建筑構(gòu)配件、成品、半成品、器具、設(shè)備的見證 取樣和送樣，請你單位予以認(rèn)可，工作中核對其所持證件。 總監(jiān)理工程師（建設(shè)單位 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人）： （公章） 年月日 見證取樣和送檢印章見證人 印模 署名簽字手跡 說明 1、本表由監(jiān)理（建設(shè)）單位簽發(fā)。 2、施工單位和試驗(yàn)單位存查。 備注 陜西省建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站編印·p· b1012

見證取樣送檢見證人授權(quán)書 t0501編號 施工單位: 試驗(yàn)單位: 經(jīng)研究決定授權(quán)同志任工程見證取樣和送 檢見證人。負(fù)責(zé)國家規(guī)定及施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范規(guī)定的原材料、建筑構(gòu)配件、成品、半成品、 器具、設(shè)備的見證取樣和送樣，請你單位予以認(rèn)可，工作中核查其所持證件。 總監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人）：（公章） 年月日 見證取樣和送檢印章見證人： 署名簽字手跡 1、 2、 3、 說 明 1、本表由監(jiān)理（建設(shè)）單位簽發(fā)。 2、施工單位和試驗(yàn)單位存查。 備 注

見證取樣和送檢見證人授權(quán)書 現(xiàn)授權(quán)單位同志負(fù)責(zé) 工程的建筑材料見證取樣和送檢工作。 姓名技術(shù)職稱見證員證件編號電話本人簽名 授權(quán)單位：（公章） 見證單位：（公章） 施工單位：（公章） 施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：（簽字） 年月日 建設(shè)單位安全監(jiān)督人員名冊 xxxxxxxx區(qū)質(zhì)量安全監(jiān)督站: 茲委托我司同志為xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx建設(shè) 工程安全監(jiān)督人員. xxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxx年xx月xx月

見證取樣和送檢見證人授權(quán)書 現(xiàn)授權(quán)廣州廣保建設(shè)監(jiān)理有限公司單位*******同志 負(fù)責(zé)**************工程的建筑材料見證取樣和送檢工作。 姓名技術(shù)職稱見證員見證編號電話本人簽名 授權(quán)單位：***********************************（公章） 見證單位：廣州廣保建設(shè)監(jiān)理有限公司（公章） 施工單位：******************（公章） 施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：（簽字） 年月日

見證取樣和送檢見證人授權(quán)書 現(xiàn)授權(quán)廣州天華工程監(jiān)理有限公司單位陳文京同 志負(fù)責(zé)廣紙環(huán)保遷建二期工程廣紙海珠廠區(qū)環(huán)保搬遷項(xiàng)目木漿碎解車間 及廢紙棚建安工程的建筑材料有見證取樣和送檢工作。 姓名技術(shù)職稱見證員證編號電話本人簽名 陳文京工程師 穗建協(xié)培 2012080004號15965318899 授權(quán)單位：廣州廣紙集團(tuán)有限公司（公章） 見證單位：廣州天華工程監(jiān)理有限公司（公章） 施工單位：化州市建筑工程總公司（公章） 施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：（簽名） 年月日 見證記錄 工程名稱：廣紙環(huán)保遷建二期工程廣紙海珠廠區(qū)環(huán)保搬遷項(xiàng)目木漿碎解車間及 廢紙棚建安工程-木漿碎解間 取樣部位：（1/5～11×a～g）軸（-1.000m～6.960m）柱、6.960m標(biāo)高梁 樣品名稱：鋼筋直螺紋機(jī)械連接接頭20、22、25各一組 取樣地點(diǎn)：施工現(xiàn)場取樣日

見證取樣送檢見證人授權(quán)書 高縣建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站： 經(jīng)研究決定授權(quán)王洪、羅益、唐剛等同志任高縣落潤?quán)l(xiāng)中學(xué)校教師 周轉(zhuǎn)宿舍工程見證取樣和送檢見證人，負(fù)責(zé)對設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)安全的試塊，試樣 和材料見證取樣和送檢。 見證人工作單位職務(wù)聯(lián)系電話見證人簽字 王洪總務(wù)主任13795833738 羅益監(jiān)理工程師18208223309 唐剛現(xiàn)場負(fù)責(zé)人15328808721 施工單位（公章）監(jiān)理單位（公章） 年月日年月日 建設(shè)單位（公章） 年月日 此表由建設(shè)單位組織填寫后送質(zhì)安站、檢測機(jī)構(gòu)備案。四川省建設(shè)廳制

b1012 陜西省建筑工程施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料統(tǒng)一用表 施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料通用表 見證取樣送檢見證人授權(quán)書 陜zty—0012 施工單位：渭南市建總公司 試驗(yàn)單位：渭南市臨渭區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量檢測站 經(jīng)研究決定授權(quán)同志任中鐵二十局技工學(xué)校教學(xué)樓工程 見證取樣和送檢見證人。負(fù)責(zé)國家規(guī)定及施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范規(guī)定的原材料、建筑構(gòu)配件、成品、半 成品、器具、設(shè)備的見證取樣和送樣，請你單位予以認(rèn)可，工作中核對其所持證件。 總監(jiān)理工程師（建設(shè) 單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人）：（公章） 年月日 見證取樣和送檢印章見證人 印模 署名簽字手跡 1 2 3 說明 1.本表由監(jiān)理（建設(shè)）單位簽發(fā)。 2.施工單位和試驗(yàn)單位存查。 備注 陜西省建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督總站編印.p.

js-003 見證取樣送檢見證人授權(quán)書 巴中市建筑建材質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)中心（質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)） 經(jīng)研究決定授權(quán)、等貳同志為工程見證取樣及送檢見證人。 負(fù)責(zé)對涉及結(jié)構(gòu)安全的試塊試樣和材料見證取樣及送檢。 見證人工作單位職務(wù)職稱見證人簽字 注：此表由建設(shè)單位組織填寫后送質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)、檢測機(jī)構(gòu)備案。 四川省建設(shè)廳制 js-003 js－003填寫說明 —、本表適用于各類新建、擴(kuò)建、改建及裝飾裝修等建筑安裝工程。 二、本表由建設(shè)單位填寫，報質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)。并送經(jīng)省級以上建設(shè)行政主管部門資質(zhì)審 查認(rèn)可，省級以上計(jì)量行政主管部門計(jì)量認(rèn)證合格的承擔(dān)本工程質(zhì)量檢測的檢測機(jī)構(gòu)備案。 三、填寫前需核實(shí)見證人的單位、職務(wù)、職稱等。

重慶市建設(shè)工程取樣和送檢見證人員 授權(quán)書 經(jīng)研究，現(xiàn)授權(quán)同志為工程取樣和送檢的 見證人，負(fù)責(zé)該工程質(zhì)量檢測取樣和送檢的見證工作。 姓名性別 見證人員 證書編號 電話本人簽名 授權(quán)單位：監(jiān)理有限公司 年月日

見證單位見證人授權(quán)書 （建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站） 上海金藝材料檢測技術(shù)有限公司（檢測機(jī)構(gòu)）： 現(xiàn)委托上海xxx工程管理監(jiān)理有限公司為本單位建設(shè)的上海xxxx廠房 工程見證單位，負(fù)責(zé)該工程見證取樣送樣工作。 具體見證人員如下： 姓名技術(shù)職稱見證人證書編號證書有效期手機(jī)號碼本人簽名 見證單位地址郵編： 見證單位法定代表人姓名電話 委托單位（章） 年月日