見證取樣送檢委托書 工程名稱：黑金時(shí)代廣場(chǎng)辦公綜合樓年月日 產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：水泥砂漿試驗(yàn)項(xiàng)目： 規(guī)格型號(hào)m30 出廠批（爐、編）號(hào) 進(jìn)場(chǎng)批量（噸、個(gè)、件） 有無出廠質(zhì)量證明書 出廠質(zhì)量等級(jí) 成型日期2011.11.15 生產(chǎn)廠名 供應(yīng)商名 樣品編號(hào) 代表部位（層次、軸線）抗浮錨桿 樣品重量 樣品單件數(shù)1組 取樣人簽名 見證人簽名 收樣人簽名 施工單位：湖南省第六工程有限公司 電話： 檢測(cè)單位：湖南省建設(shè)工程質(zhì)量檢測(cè)中心 電話： 取樣說明： 標(biāo)養(yǎng)試塊 監(jiān)理（建設(shè)）項(xiàng)目部（章） 年月日 注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）、施工、檢測(cè)各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；3、 見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、《見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反面附錄一。 湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編 施2002-31 見

注：1、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；2、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；3、《見證取樣、封樣、 送檢方法要求》見反面附錄一。 原材料、試塊、試件見證取樣送檢委托書 現(xiàn)場(chǎng)取樣 電話： 取樣說明： 監(jiān)理（建設(shè)）項(xiàng)目部(章) 年月日 施工單位： 湖南華景建設(shè)工程有 限公司 電話：檢測(cè)單位： 湖南昌衡工程質(zhì) 量檢測(cè)有限公司 收樣人簽名 見證人簽名 取樣人簽名 樣品單件數(shù)一組 樣品重量 代表部位 (層次、軸線)a-l交1-14軸鋼結(jié)構(gòu) 砼試樣芯片編碼 樣品編號(hào) 供應(yīng)商名 生產(chǎn)廠名 出廠日期2016.5.6 出廠質(zhì)量等級(jí) 有無出廠質(zhì)量證明書有有有有 進(jìn)場(chǎng)批量 (頓、個(gè)、件) 24支96支24支120支 出廠批(爐、編)號(hào)24-3117n25-1020n20-1597n25-1526n 產(chǎn)品(含砼、砂漿試塊及焊接件等)名稱：碳素結(jié)構(gòu)鋼

萊蕪市中科檢測(cè)試驗(yàn)所 砂漿試件抗壓強(qiáng)度檢測(cè)報(bào)告 表lwzk/b036.3-1-2010共1頁(yè)第1頁(yè) 委托單位山東黃河工程集團(tuán)有限公司報(bào)告編號(hào)sq2013-7-221 工程名稱 萊蕪市萊城區(qū)大王莊鎮(zhèn)西北部山區(qū)崩塌、滑坡、 泥石流地質(zhì)災(zāi)害治理工程 送樣日期2013.7.14 樣品名稱砂漿試塊檢測(cè)地點(diǎn)第一檢測(cè)室 檢測(cè)依據(jù)jgj/t70-2009環(huán)境條件室溫：25℃ 試驗(yàn)室地址萊蕪市鳳城東大街41號(hào)郵政編碼271100 檢測(cè)內(nèi)容 檢測(cè)編號(hào)試件代表部位 砂漿種類 強(qiáng)度等級(jí) 制作日期 試壓日期 養(yǎng)護(hù)方法 齡期（天） 試件尺寸 （mm) 抗壓強(qiáng)度（mpa） 單個(gè)值平均值 221 水泥砂 漿m7.5 2013.3.6 2013.4.3 標(biāo)養(yǎng) 28天 7

湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編 施2015-20 原材料、試塊、試件見證取樣送檢委托書 工程名稱：抗震等級(jí)：年月日編號(hào)：001 產(chǎn)品(含砼、砂漿試塊 及焊接件等)名稱： 規(guī)格型號(hào) 出廠批(爐、編)號(hào) 進(jìn)場(chǎng)批量(噸、個(gè)、件) 有無出廠質(zhì)量證明書 出廠質(zhì)量等級(jí) 出廠日期年月日年月日年月日年月日 生產(chǎn)廠名 供應(yīng)商名 樣品編號(hào) 砼試樣芯片編碼或鋼筋 二維碼、混合材種類 代表部位(層次、軸線) 樣品重量 樣品單件數(shù) 檢驗(yàn)項(xiàng)目 檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) 取樣人簽名 見證人簽名 收樣人簽名 施工單位：電話：檢測(cè)單位：電話： 取樣說明： 監(jiān)理（建設(shè)）項(xiàng)目部(章) 年月日 注：1、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；2、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；3、《見證取 樣、封樣、送檢方法要求》見反面附錄一。

見證取樣送檢委托書 委托單位（公章）：年月日 項(xiàng)目名稱送樣名稱 材料使用部位進(jìn)料數(shù)量 材料生產(chǎn)廠家產(chǎn)品質(zhì)量證書編號(hào) 材料生產(chǎn)日期取樣日期 材料準(zhǔn)入驗(yàn)收卡號(hào)材料型號(hào)、規(guī)格 材料強(qiáng)度等級(jí)取樣數(shù)量 取樣編號(hào)送樣時(shí)間 焊工姓名焊工證號(hào) 建設(shè)單位 見證、送樣人簽名證書注冊(cè)號(hào) 監(jiān)理單位 見證、送樣人簽名證書注冊(cè)號(hào) 施工單位 取、送樣人簽名證書注冊(cè)號(hào) 檢測(cè)（試驗(yàn)）單位 收樣人簽名出報(bào)告要求日期 取樣說明及委托檢 測(cè)需提供報(bào)告要求 檢測(cè)單位（公章）： 年月日 說明：1.各試驗(yàn)單位應(yīng)見本單簽項(xiàng)齊全后方可接受試驗(yàn)（見證取樣、封樣、送檢方法要求見附錄一） 2.本單一式三份，建設(shè)（監(jiān)理）、施工、試驗(yàn)室各一份。 3.各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)將本單與試驗(yàn)委托合同訂成冊(cè)存檔。 4.本單的取樣材料應(yīng)與建筑材料進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收卡材料型號(hào)等吻合。 5.施工單位應(yīng)將本單與試驗(yàn)報(bào)告結(jié)果合訂

見證取樣送檢委托書州質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編 施2007-01 委托單位（公章）：湖南佳美建設(shè)工程有限公司 注：1、本委托書一式四份，施工三份，檢測(cè)一份。確認(rèn)的在“□”打“√” 2、施工單位應(yīng)將本委托書及其試驗(yàn)檢測(cè)報(bào)告一并歸檔。 工程名稱 2013年斷龍山鄉(xiāng)公租房項(xiàng)目 （政府） 設(shè)計(jì)單位古丈縣建筑設(shè)計(jì)院 試件（產(chǎn)品）名稱電阻試驗(yàn)項(xiàng)目絕緣電阻 種類名稱規(guī)格型號(hào) 使用部位主體代表數(shù)量 出產(chǎn)質(zhì)量證明書號(hào)質(zhì)量等級(jí)合格 生產(chǎn)（制件）單位自產(chǎn)出產(chǎn)批（牌、編）號(hào) 成型（出廠）日期進(jìn)場(chǎng)日期樣品單件數(shù)樣品重量 取 樣 單位名稱湖南佳美建設(shè)工程有限公司取樣員簽名 取樣員證號(hào)/聯(lián)系電話15274330021 見 證 單位名稱湘西州鑫誠(chéng)建設(shè)監(jiān)理有限公司見證員簽名 見證員證號(hào)/聯(lián)系電話13574327001 取 樣 說 明 □經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)

見證取樣送檢委托書 委托單位（公章）： 2015年11月9日 工程名稱：衡東縣2015年小型水庫(kù)除險(xiǎn)加固工程第二標(biāo)段（壩上水庫(kù)） 產(chǎn)品名稱：鋼材試驗(yàn)項(xiàng)目： 常規(guī)檢測(cè) 規(guī)格型號(hào)φ6φ8φ10 出廠批（爐、編） 號(hào) 進(jìn)場(chǎng)批量（噸、 個(gè)、件） 0.5t0.5t1t 有無出廠質(zhì)量證明 書 有有有 出廠質(zhì)量等級(jí)合格合格合格 成型日期 生產(chǎn)廠名萍鄉(xiāng)萍鋼安源鋼鐵有限公司 供應(yīng)商名 樣品編號(hào) 代表部位（層次、 軸線） 樣品重量 樣品單件數(shù)3根3根3根 取樣人簽名鄧罡鄧罡鄧罡 見證人簽名劉孟國(guó)劉孟國(guó)劉孟國(guó) 收樣人簽名 施工單位：湖南天谷水利電力工程建設(shè)有限公司電話：18974702535檢測(cè)

見證取樣送檢委托書 資金賬號(hào)： 建設(shè)單位： 工程名稱：年月日 樣品名稱 規(guī)格型號(hào) 試驗(yàn)項(xiàng)目 出廠批（編）號(hào) 進(jìn)場(chǎng)批量（噸、個(gè)、m3） 出廠質(zhì)量等級(jí) 出廠（成型）日期 生產(chǎn)廠家 供應(yīng)商名稱 代表部位（層次、軸線） 樣品重量或件數(shù) 樣品編號(hào) 樣品狀態(tài)描述 □符合要求□符合要求□符合要求□符合要求□符合要求 □不符合要求□不符合要求□不符合要求□不符合要求□不符合要求 備注 委托（施工）單位; 聯(lián)系電話： 取樣（委托）人簽名： 年月日 檢測(cè)單位：洪江市建筑工程質(zhì)量檢測(cè)中心 聯(lián)系電話：0745-7731126 收樣人簽名： 年月日 取樣說明 監(jiān)理建設(shè)項(xiàng)目部（章） 見證人簽名：年月日 注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）、施工（委托）、檢測(cè)各一份； 2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測(cè)報(bào)告一并歸檔； 3、見證簽證處應(yīng)加蓋見證人單位章。

見證取樣送檢委托書 工程名稱：年月日 產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：試驗(yàn)項(xiàng)目： 規(guī)格型號(hào) 出廠批(爐、編)號(hào) 進(jìn)場(chǎng)批量(噸、個(gè)、件) 有無出廠質(zhì)量證明書 出廠質(zhì)量等級(jí) 成型日期 生產(chǎn)廠名 供應(yīng)商名 樣品編號(hào) 代表部位(層次、軸線) 樣品重量 樣品單件數(shù) 取樣人簽名 見證人簽名 收樣人簽名 施工單位：麻陽(yáng)縣第二建筑工程公司電話：檢測(cè)單位：電話： 取樣說明： 監(jiān)理（建設(shè)）項(xiàng)目部（章） 年月日 注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）、施工、檢測(cè)各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測(cè)試驗(yàn)報(bào) 告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、《見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反面附錄一。 湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編 施2002—31

見證取樣送檢委托書 工程名稱：年月日 產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：試驗(yàn)項(xiàng)目： 規(guī)格型號(hào) 出廠批(爐、編)號(hào) 進(jìn)場(chǎng)批量(噸、個(gè)、件) 有無出廠質(zhì)量證明書 出廠質(zhì)量等級(jí) 出廠日期 生產(chǎn)廠名 供應(yīng)商名 樣品編號(hào) 代表部位(層次、軸線) 樣品重量 樣品單件數(shù) 取樣人簽名 見證人簽名 收樣人簽名 施工單位：麻陽(yáng)縣第二建筑工程公司電話：檢測(cè)單位：電話： 取樣說明： 監(jiān)理（建設(shè)）項(xiàng)目部（章） 年月日 注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）、施工、檢測(cè)各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測(cè)試驗(yàn)報(bào) 告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、《見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反面附錄一。 湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編 施2002—31

湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編 施2001—11 委托單位(公章)：工程名稱：西湖文化園景觀及綠化工程施工第一標(biāo)段 產(chǎn)品名稱：鋼筋試驗(yàn)項(xiàng)目： 規(guī)格型號(hào)φ18φ16φ10φ8 出廠批(爐、編)號(hào)31312715513049454130269141206215 進(jìn)場(chǎng)批量(噸、個(gè)、件)42.8噸4.8噸23.8噸17.9噸 有無出廠質(zhì)量證明書有有有有 出廠質(zhì)量等級(jí)hrb335hrb335hpb300hpb235 出廠日期2013.03.282013.03.272013.04.012012.07.06 生產(chǎn)廠名江西萍鋼實(shí)業(yè) 股份有限公司 江西萍鋼實(shí)業(yè) 股份有限公司 江西萍鋼實(shí)業(yè) 股份有限公司 江西萍鋼實(shí)業(yè) 股份有限公司 供應(yīng)商名湖南盈源貿(mào)易有限公司 樣品編號(hào) 代表部位(層次、軸線) 樣品重量 樣品單件數(shù) 取樣人簽名 見證人

砂漿試件見證取樣送樣委托單 委托編號(hào)：913 工程名稱湖北省水稻工程技術(shù)實(shí)驗(yàn)樓工程地點(diǎn)武漢市洪山區(qū)南湖南路 委托單位正太集團(tuán)有限公司施工單位正太集團(tuán)有限公司 建設(shè)單位湖北省農(nóng)科院監(jiān)理單位武漢宏宇建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司 見證單位(蓋章)武漢宏宇建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司見證人(簽字)送樣人(簽字)陳輝 樣品來源見證取樣委托日期2006年03月28日聯(lián)系電話13114371288 檢驗(yàn)編號(hào)試件尺寸 設(shè)計(jì)強(qiáng) 度等級(jí) 成型日期 要求試 驗(yàn)齡期 送樣 數(shù)量 代表 批量 養(yǎng)護(hù)方法使用部位 70.7×70.7×70.7混合砂漿m5.02006年02月28日28d1組120m3標(biāo)準(zhǔn)六層砌體 檢驗(yàn)項(xiàng)目 收樣日期年月日收樣人預(yù)定取報(bào)告日期年月日付款方

見證取樣、送檢記錄 質(zhì)控（建）表4.1.4.8共頁(yè)第頁(yè) 工程名稱中蕓洲海景花園90#施工單位惠安縣中大工 程公司 見證材料 類別 砂漿試塊 檢測(cè) 單位 方信建筑材料 檢測(cè)試驗(yàn)公司 見證單位上海三維監(jiān)理公司見證員莊美遠(yuǎn)見證證號(hào)01060 發(fā)證 單位 泉州市建設(shè)局 取樣日期取樣部位取樣數(shù)量取樣人簽名見證人簽名送檢日期數(shù)量收到報(bào)告日期報(bào)告編號(hào) 2005．3．25一層磚墻1組2005.4.26,1組2005.4.27rk20500832 2005.3.27二層磚墻1組2005.4.26,1組2005.4.27rk20500833 2005.4.8三層磚墻1組2005.5.10,1組2005.5.11rk20500955 備注試塊為自然養(yǎng)護(hù) 記錄人： 見證取樣、送檢記錄

見證取樣送檢委托書 委托單位（公章）：（）第號(hào)2014年5月9日 項(xiàng)目名稱 云溪區(qū)荷花村移民還建 安置工程 送樣名稱水泥 材料使用部位擋土墻進(jìn)料數(shù)量110t 材料生產(chǎn)廣家臨湘海螺水泥產(chǎn)品質(zhì)量證書編號(hào)c340163 材料生產(chǎn)日期2014年5月8日取樣日期2014年5月9日 材料準(zhǔn)入驗(yàn)收卡號(hào)材料型號(hào)、規(guī)格復(fù)合硅酸鹽水泥 材料強(qiáng)度等級(jí)p.c32.5取樣數(shù)量24kg 取樣編號(hào)送樣時(shí)間2014年5月9日 焊工姓名焊工證號(hào) 建設(shè)單位岳陽(yáng)市云溪區(qū)云溪政府 見證、送樣人簽名證書注冊(cè)號(hào) 監(jiān)理單位長(zhǎng)沙工程建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司 見證、送樣人簽名證書注冊(cè)號(hào)43002314 施工單位岳陽(yáng)市云溪區(qū)第一建筑工程公司 取、送樣人簽名證書注冊(cè)號(hào) 檢測(cè)（試驗(yàn)）單位岳陽(yáng)市云溪區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站 收樣人簽名出報(bào)告要求日

見證取樣、送檢記錄 質(zhì)控（建）表4.1.4.8共1頁(yè)第1頁(yè) 工程名稱5#、6#樓施工單位工程有限公司 見證材料 類別 砂漿試塊 檢測(cè) 單位 龍巖市建設(shè)工程 檢測(cè)中心站 見證單位有限公司見證員見證證號(hào)05266 發(fā)證 單位 福建省龍巖市建設(shè) 局 取樣日期取樣部位取樣數(shù)量取樣人簽名見證人簽名送檢日期收到報(bào)告日期報(bào)告編號(hào) 2008．06．285#樓2-5層填充墻砌體1組2008-7-252008-7-27rk20801155 2008．07．035#樓6-9層填充墻砌體1組2008-8-042008-8-05rk20801207 2008．07．145#樓10-13層填充墻砌體1組2008-8-112008-8-12rk20801208 2008．08．065#樓14-

見證取樣、送檢記錄 質(zhì)控（建）表4.1.4.8共頁(yè)第1頁(yè) 工程名稱綜合樓施工單位 集團(tuán)建設(shè)工程有 限公司 見證材料 類別 砂漿試塊 檢測(cè) 單位 龍巖市建設(shè)工程 檢測(cè)中心站 見證單位##土木工程管理有限公司見證員見證證號(hào)巖見09079 發(fā)證 單位 福建省龍巖市建設(shè) 局 取樣日期取樣部位取樣數(shù)量取樣人簽名見證人簽名送檢日期收到報(bào)告日期報(bào)告編號(hào) 備注 記錄人： 見證取樣、送檢記錄 質(zhì)控（建）表4.1.4.8共頁(yè)第2頁(yè) 工程名稱##綜合樓施工單位##集團(tuán)建設(shè)工程 有限公司 見證材料 類別 砂漿試塊 檢測(cè) 單位 龍巖市建設(shè)工程 檢測(cè)中心站 見證單位##土木工程管理有限公司見證員江梨香見證證號(hào)巖見09079 發(fā)證 單位 福建省龍巖市建設(shè) 局 取樣日期取樣部位取樣數(shù)量取樣人簽名見證人簽

年月日 注：1、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；2、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；3、《見證取 樣、封樣、送檢方法要求》見反面附錄一。 電話： 取樣說明： 監(jiān)理（建設(shè)）項(xiàng)目部(章) 收樣人簽名 施工單位：電話：檢測(cè)單位： 取樣人簽名 見證人簽名 檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) 焊工號(hào) 樣品單件數(shù) 檢驗(yàn)項(xiàng)目 (層次、軸線) 樣品重量 樣品編號(hào) 砼試樣芯片編碼或鋼 筋二維碼、混合材種 生產(chǎn)廠名 供應(yīng)商名 出廠質(zhì)量等級(jí) 出廠日期年月日年月日年月日年月日 (噸、個(gè)、件) 有無出廠質(zhì)量證明書 規(guī)格型號(hào) 出廠批(爐、編)號(hào) 年月日編號(hào)：006 產(chǎn)品(含砼、砂漿試塊及焊接件等)名稱：試驗(yàn)項(xiàng)目： 施2015-20 原材料、試塊、試件見證取樣送檢委托書 工程名稱：東能雅苑抗震等級(jí)：

湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編 施2015—20 原材料、試塊、試件見證取樣送檢委托書 工程名稱：抗震等級(jí)：年月日編號(hào)： 產(chǎn)品(含砼、砂漿試塊及焊接件等)名稱：試驗(yàn)項(xiàng)目： 規(guī)格型號(hào) 出廠批(爐、編)號(hào) 進(jìn)場(chǎng)批量(噸、個(gè)、件) 有無出廠質(zhì)量證明書 出廠質(zhì)量等級(jí) 出廠日期 生產(chǎn)廠名 供應(yīng)商名 樣品編號(hào) 砼試樣芯片編碼或鋼筋 二維碼、混合材種類 代表部位(層次、軸線) 樣品重量 樣品單件數(shù) 檢驗(yàn)項(xiàng)目 檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) 焊工號(hào) 取樣人簽名 見證人簽名 收樣人簽名 施工單位：電話：檢測(cè)單位：電話： 取樣說明： 監(jiān)理（建設(shè)）項(xiàng)目部(章) 年月日 注：1、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；2、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；3、《見證取樣、封 樣、送檢方法要求》見反面附錄一。 附錄一 見證取樣、封樣、送檢方法要求 一、取樣要求： 1、取樣、見證人員必須在取樣之前查

原材料、試塊、試件見證取樣送檢委托書 工程名稱：抗震等級(jí)：年月日編號(hào)： 產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：試驗(yàn)項(xiàng)目： 規(guī)格型號(hào) 出廠批（爐號(hào)、編）號(hào) 進(jìn)場(chǎng)批量（頓、個(gè)、件） 有無出廠質(zhì)量證明書 出廠質(zhì)量等級(jí) 出廠日期 生產(chǎn)廠名 供應(yīng)商名 樣品編號(hào) 砼試樣芯片編碼 代表部位（層次、軸線） 樣品重量 樣品單件數(shù) 取樣人簽名 見證人簽名 收樣人簽名 施工單位：電話：檢測(cè)單位：電話： 取樣說明： 監(jiān)理（建設(shè)）項(xiàng)目部（章） 年月日 注：1、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；2、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證 人單位章；3、《見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反面附錄一。 湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編 施2015-20

2、送樣時(shí)必須采取切實(shí)可行的措施，對(duì)易碎破損試件加以保護(hù)； 3、必須及時(shí)試驗(yàn)，不得拖延，不得超齡期。 湖南省建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督管理總站 三、送樣措施： 1、必須堅(jiān)持取樣、見證人員共同取樣、送樣，并宜旁觀試驗(yàn)， 取回報(bào)告，一竿子到底的做法； 袋(桶)口，袋、桶自定不統(tǒng)一，一袋(桶)一封；條、塊、袋、桶過多 時(shí)，取樣、見證雙方可另定封樣單位，但不得造成試樣損壞或易于失見證：公章 真。取樣：月日 示：用拷貝紙統(tǒng)一印制，按單位工程編號(hào)于左上角，并在右下角寫上月日，蓋上見證單位公章。 封樣單位，屬條狀物，凡直徑大于等于16mm或截面展開長(zhǎng)接近 50mm及其以上的試樣一件一封；屬塊狀物，同平面尺寸達(dá)50mm×50mm #見證 及其以上的試件一件一封；屬散裝物，如水泥，以袋或桶為單位，封 書”的“代表部位”中寫清； 4、已經(jīng)具備條件的地區(qū)，商品混凝土試塊要執(zhí)行“見證制芯、檢測(cè)讀芯

見證取樣送檢委托書邵質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編：jcw0001 委托單位（公章）：年月日工程編號(hào)：委托編號(hào)： 工程名稱：邵陽(yáng)市紅旗渠污水處理工程—配套管網(wǎng)工程 產(chǎn)品名稱：雙壁纏繞管（鋼帶增強(qiáng)聚乙烯螺旋波紋管）試驗(yàn)項(xiàng)目：應(yīng)檢項(xiàng)目 材料（成品）送檢試塊（件）送檢 樣品編號(hào)樣品編號(hào) 規(guī)格型號(hào)φ1000設(shè)計(jì)強(qiáng)度等級(jí) 出廠批號(hào)配合比 進(jìn)場(chǎng)批量7800m試件成型方法 出廠質(zhì)量證明有試養(yǎng)護(hù)條件 出廠質(zhì)量等級(jí)合格坍落度（或稠度） 出廠日期2010.9分層度 生產(chǎn)廠名煌盛集團(tuán)有限公司外加劑及用量 供應(yīng)商摻合料及用量 代表部位株木橋至六洲橋段成型日期 樣品重量送樣日期 樣品件數(shù)1組代表部位 取樣人趙許求證號(hào)073901299樣品件數(shù) 見證人皮建文證號(hào)0—00713收樣人 施工單位：邵陽(yáng)市水利水電工程公司電話：1350739

建設(shè)單位：湖南省盛世合欣置業(yè)股份有限公司 工程名稱：順德城清溪河改造工程 施工單位：：湖南省中盛工程有限公司 規(guī)格型號(hào) 出廠批（爐、編）號(hào) 進(jìn)場(chǎng)批量（噸、個(gè)、件） 有無出廠質(zhì)量證明書 出廠質(zhì)量等級(jí)c15 制作日期2013.10.14 生產(chǎn)廠名 供應(yīng)商名 樣品編號(hào) 代表部位（層次、軸線） 樣品重量 樣品單件數(shù) 取樣人簽名 見證人簽名 收樣人簽名 取樣說明： 150×150×150mm 左側(cè)k0+011-k0+200砼墊層 監(jiān)理（建設(shè))項(xiàng)目部（章） 年月日 注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）、施工、檢測(cè)各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔： 3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章。 見證取樣送檢委托書 監(jiān)理單位：湖南省益陽(yáng)市水利水電工程建設(shè)監(jiān)理有限公司 委托單位：湖南省中盛工程有限公司 送檢時(shí)間：2013年