隔離柵檢驗批質(zhì)量驗收記錄表 編號:__________ 單位（子單位）工程名稱 分部（子分部）工程名稱驗收部位 施工單位項目經(jīng)理 分包單位分包項目經(jīng)理 施工執(zhí)行標準名稱及編號 施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄 監(jiān)理(建設(shè))單位 驗收記錄 一 般 項 目 1 隔離柵材質(zhì)、規(guī)格、防腐處理均應(yīng)符合設(shè)計 要求 2 隔離柵柱（金屬、混凝土）材質(zhì)應(yīng)符合設(shè)計 要求 3隔離柵柱安裝應(yīng)牢固 4 隔離 柵允 許偏 差 ／ mm 順直度≤20 立柱垂直度≤8 柱頂高度+20 立柱中距±30 立柱埋深不小于設(shè)計規(guī)定 施工單位檢查評定結(jié)果 專業(yè)工長（施工員）施工班組長 項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：年月日 監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收結(jié)論 專業(yè)監(jiān)理工程師： （建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責人）：年月日

隔離柵工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄表 wszl－5 工程名稱 施工單位 單位工程名稱分部工程名稱 分項工程名稱驗收部位 項目經(jīng)理技術(shù)負責人施工負責人 質(zhì)量檢驗員交方班組接方班組 制表人工程數(shù)量檢驗日期 cjj1-2008《城鎮(zhèn)道路工程施工與質(zhì)量驗收規(guī)范》的規(guī)定 施工單位檢查評定記錄 主 控 項 目 1原材料質(zhì)量、規(guī)格、防腐處理設(shè)計要求 2隔離柵柱材質(zhì)設(shè)計要求 3 隔離柵柱安裝第16.11.7.4條 一 般 項 目 1 隔 離 柵 允 許 偏 差 項目 允許偏差 （mm） 檢查結(jié)果、實測點偏差值或?qū)崪y值 12345678910 應(yīng)測 點數(shù) 合格 點數(shù) 合格率 （%） 順直度≤20 立柱垂直度≤8 柱頂高度±20 立柱中距±30 立柱埋深 不小于設(shè)計 值 平均合格率：% 檢驗結(jié)論： 施工單位

第頁 技術(shù)負責人 應(yīng)測 點數(shù) 合格 點數(shù) 合格 率(%) 第16.11.7-1條 第16.11.6-2條 第16.11.7-3條 ≤20 ≤8 ±20 ±30 不小于設(shè)計規(guī)定 平均合格率(%) 8立柱埋深（mm） 6柱頂高度（mm） 7立柱中距（mm） 3隔離柵柱安裝應(yīng)牢固。 4 允 許 偏 差 順直度（mm） 5立柱垂直度（mm） 施工與質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定 不合格點的實測 偏差值或?qū)崪y值 一 般 項 目 1隔離柵材質(zhì)、規(guī)格、防腐處 理均應(yīng)符合設(shè)計要求。 2隔離柵柱（金屬、混凝土） 材質(zhì)應(yīng)符合設(shè)計要求。 驗收規(guī)范及圖號cjj1-2008 施工與質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查記錄 監(jiān)理單位 驗收記錄 主控 項目 分部工程名稱分項工程名稱 驗收部位主要工程數(shù)量 施工單位分包單位 項目經(jīng)理施工工長 市政基礎(chǔ)設(shè)施工程 隔離柵檢驗批質(zhì)量驗收記錄 市政質(zhì)檢

1第20.2.1條 2第20.2.2條 3第20.2.3條 4第20.2.4條 5第20.2.5條 6第18.3.5條 7第20.2.7條 8第20.2.8條 一 般 項 目 1第20.2.9條 施工單位檢查 評定結(jié)果 專職質(zhì)量檢查員年月日 分項工程技術(shù)負責人年月日 分項工程負責人年月日 《鐵路路基工程施工質(zhì)量驗收標準》tb10414—2003 監(jiān)理單位 驗收記錄 施工質(zhì)量驗收標準的規(guī)定施工單位檢查評定記錄 主 控 項 目 金屬桿件的涂刷 標志設(shè)置及結(jié)構(gòu)尺寸 單位工程名稱 分部工程名稱 分項工程名稱 施工單位 隔離柵欄檢驗批質(zhì)量驗收記錄表 施工質(zhì)量驗收標準名稱及編號 02011702□□□ 驗收部位 項目負責人 柵欄的外觀質(zhì)量 柵欄所用原材料

第11頁 技術(shù)負責人 第16.11.6-1條 第16.11.6-2條 應(yīng)測 點數(shù) 合格 點數(shù) 合格 率(%) 第16.11.6-3條 ≤5 ≤4 ≤5 ±5 ≤3 ±37縫寬（mm） 5斷面尺寸（mm） 6相鄰高差（mm） 直順度(mm) 3平面偏位(mm) 4預(yù)埋件位置（mm） 施工與質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定 不合格點的實測 偏差值或?qū)崪y值 一 般 項 目 1 隔離墩安裝應(yīng)牢固、位置 正確、線型美觀，墩表面 整潔。 2 允 許 偏 差 施工與質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查記錄 監(jiān)理單位 驗收記錄 主 控 項 目 1 隔離墩混凝土強度符合設(shè) 計要求。 2 隔離墩預(yù)埋件焊接牢固, 焊縫長度、寬度、高度均 應(yīng)符合設(shè)計要求，且無夾 渣、裂紋、咬肉現(xiàn)象。 驗收部位主要工程數(shù)量 驗收規(guī)范及圖號cjj1-2008 項目經(jīng)理施工工長 分部

230 隔離柵檢驗批質(zhì)量檢驗記錄表cjj1-2-8-7 工程名稱 施工單位 單位工程名稱分部工程名稱 分項工程名稱驗收部位 工程數(shù)量項目經(jīng)理技術(shù)負責人 制表人施工負責人質(zhì)量檢驗員 交方班組接方班組檢驗日期 一般項目（第16.11.7條中的1～4款）檢查結(jié)果／實測點偏差值或?qū)崪y值 1隔離柵材質(zhì)、規(guī)格、防腐處理均應(yīng)符合設(shè)計要 求 2隔離柵柱（金屬、混凝土）材質(zhì)應(yīng)符合設(shè)計要 求 3隔離柵柱安裝應(yīng)牢固 項目允許偏差12345678910 應(yīng)測 點數(shù) 合格 點數(shù) 合格率 (％) 4 隔 離 柵 允 許 偏 差 直順度（mm）≤20 立柱垂直度（mm／m）≤8 柱頂高度（mm）±20 立柱中距（mm）±30 立柱埋深（mm）不小于設(shè)計規(guī)定 平均合格率(％) 檢驗結(jié)論 監(jiān)理(建設(shè)) 單位意見 注

第 1 2 應(yīng)測 點數(shù) 1 277643 356542 477650 5-7-6642 644427 7-44-449 主 控 項 目 一 般 項 目 允 許 偏 差 監(jiān)理 單位 驗收 結(jié)論 符合要求 施工 單位 檢查 意見 主控項目全部符合要求,一般項目滿足規(guī)范要 求,本檢驗符合要求。 同意驗收。 符合要求 質(zhì)檢員簽名：監(jiān)理工程師簽名： 年月日年月日 平均合格率（%）92 相鄰高差(mm)≤32488 縫寬(mm)±34693 預(yù)埋件位置(mm)≤54794 斷面尺寸(mm)±53992 直順度(mm)≤54093 平面偏位(mm)≤43992 施工與質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定 不合格點的實測 偏差值或?qū)崪y值 合格 點數(shù) 合格率 (%) 隔離墩安

1234567 1 2 3 4 5 6 7 8 1符合設(shè)計要求見材料復(fù)檢報告(每種每批1次) 2符合設(shè)計要求見材料復(fù)檢報告(每種每批1次) 3符合設(shè)計要求見附表外觀檢查情況 4≤20見附表 5≤8見附表 6±20見附表 7±30見附表 8不小于設(shè)計規(guī)定見附表 9 10 11 12 13 14 15 16 17 技術(shù)負責人 施工負責人 檢驗日期 接方班組 制表人 檢驗結(jié)論 立柱中距 平均合格率（%） 立柱埋深 柱頂高度 主 控 項 目 附屬構(gòu)筑物 檢查結(jié)果/實測點偏差值或?qū)崪y值應(yīng)測 點數(shù) 施工單位 單位工程名稱 合格 點數(shù) 合格率 （%） 交方班組 隔離柵 檢查項目 檢驗依據(jù)/允許偏差 （規(guī)定值或±偏差值） (mm) （隔離柵）檢驗批質(zhì)量檢驗記錄 16.11.7 工程名稱 質(zhì)量檢驗員 編號： 工程數(shù)量 項目經(jīng)理 分

隔離層檢驗批質(zhì)量驗收記錄表 (doc1頁) 隔離層檢驗批質(zhì)量驗收記錄表 gb50209-2002 （ⅸ） 030101單位（子單位） 工程名稱 分部（子分部） 工程名稱 驗收 部位 施工單 位 項目 經(jīng)理 分包單 位 分包項 目經(jīng)理 施工執(zhí)行標準 名稱及編號 施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評 定記錄 監(jiān)理 (建設(shè)) 單位驗 收記錄 主 控 項 目 1材料質(zhì)量設(shè)計要 求 2隔離層設(shè)置 要求 第 4.10.8 條 3水泥類隔離層防水性能 第 4.10.9 條 4防水層防水 要求 第 4.10.10 條

隔離層檢驗批質(zhì)量驗收記錄表 魯jj－160－□0□0□1 單位（子單位）工程名稱臨沂市×××樓 分部（子分部）工程名稱建筑地面子分部驗收部位四層①～○20/○c～○m軸 施工單位臨沂市×××建筑公司項目經(jīng)理××× 分包單位/分包項目經(jīng)理/ 施工執(zhí)行標準名稱及編號zhjg-sgbz-03建筑裝飾裝修施工工藝 施工質(zhì)量驗收規(guī)范規(guī)定施工單位檢查評定記錄 監(jiān)理（建設(shè)） 單位驗收記錄 主 控 項 目 1材料質(zhì)量設(shè)計要求√ 符合要求 2隔離層設(shè)置要求第4.10.8條√ 3水泥類隔離層防水性能第4.10.9條√ 4防水層防水要求第4.10.10條√ 一 般 項 目 1隔離層厚度設(shè)計要求√ 符合要求2隔離層與下一層粘結(jié)第4.10.12條√ 3防水涂層第4.10.12條√ 4 允許 偏差 表面平整度

隔離柵檢驗批質(zhì)量檢驗記錄 cjj1-2008 編號：by-5-7- 工程名稱安順學院新校區(qū)通村道路 施工單位 單位工程名稱安順學院新校區(qū)通村道路分部工程名稱附屬構(gòu)筑物 分項工程名稱隔離柵驗收部位 工程數(shù)量項目經(jīng)理技術(shù)負責人 制表人施工負責人質(zhì)量檢驗員 交方班組接方班組檢驗日期 序 號 一般項目 檢驗依據(jù)/允許偏差 （規(guī)定值或±偏差值） （mm） 檢查結(jié)果/實測點偏差值或?qū)崪y值 123456789 應(yīng)檢 點數(shù) 合格 點數(shù) 合格率 （%） 1 材質(zhì)、規(guī)格、 防腐處理 設(shè)計要求 2 隔離柵柱 材質(zhì) 設(shè)計要求 3 隔離柵柱 安裝 第16.11.7.3條 4順直度≤20 5立柱垂直度≤8 6柱頂高度±20 7立柱中距±30 8立柱埋深不小于設(shè)計規(guī)定 平均合格率（%） 檢驗結(jié)論 監(jiān)理（建設(shè)） 單位意見 □驗收合格

隔離柵檢驗批質(zhì)量檢驗記錄 工程名稱分項工程名稱 施工單位施工員 分包單位分包項目經(jīng)理 工程數(shù)量驗收部位（或樁號） 交方班組接方班組 檢查 項目 序 號 檢查內(nèi)容 檢驗依據(jù)/允許偏差（規(guī)定值或±偏差 值） 檢驗頻率 范圍點數(shù)1234 主控 項目 1材質(zhì)、規(guī)格、防腐處理符合設(shè)計要求 每種、每批（2000 件） 1 2隔離柵柱（金屬、混凝土）材質(zhì)符合設(shè)計要求 每種、每批（2000 根） 1 一 般 項 目 1順直度（mm）≤2020m1 2立柱垂直度（mm/m）≤8 每40m 1 3柱頂高度（mm）±201 4立柱中距（mm）±301 5立柱深埋（mm）≮設(shè)計規(guī)定1 施工單位檢查評定結(jié)論 監(jiān)理（建設(shè)）單位意見 監(jiān)理工程師：（簽字） （或建設(shè)單位項目專業(yè)技 注：本表由施工項目專業(yè)質(zhì)量檢查員填寫，監(jiān)理工

隔離層工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄表 gb50209—2002 （ix） 030101□0□1 單位（子單位）工程名稱xx工程 分項工程名稱基層驗收部位二層○1~○x／○a~○x軸墊層 施工單位xx建設(shè)集團有限公司項目經(jīng)理xxx 分包單位xx建筑裝飾裝修公司分包項目經(jīng)理xxx 施工執(zhí)行標準名稱及標號建筑地面工程施工工藝標準（qbxxx—2005） 施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄 監(jiān)理（建設(shè)）單 位驗收記錄 主 控 項 目 1材料質(zhì)量第4.10.7條材料進場復(fù)檢報告3份，材料質(zhì)量合格聚氨酯防水涂膜 隔離層具有鏟平 合格證、檢驗報 告、現(xiàn)場復(fù)試報 告;防水隔離層蓄 水位發(fā)現(xiàn)滲漏，符 合要求 2混凝土強度等級第4.10.8條混凝土翻邊高度150mm,符合設(shè)計要求 3 水泥類隔離層防 水性能 第4

主 控 項 目 驗收項目 隔離層檢驗批質(zhì)量驗收記錄表 03010109 單位（子單位） 工程名稱 分部（子分部） 工程名稱 分項工程名稱 施工單位項目負責人檢驗批容量 分包單位 分包單位項目 負責人 檢驗批部位 施工依據(jù)驗收依據(jù) 《建筑地面工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范》 gb50209-2010 設(shè)計要求及 規(guī)范規(guī)定 最小/實際 抽樣數(shù)量 檢查記錄檢查結(jié)果 1材料質(zhì)量第4.10.9條/ 2材料進場復(fù)驗第4.10.10條/ 3隔離層設(shè)置要求第4.10.11條/ 4水泥類隔離層防水性能第4.10.12條/ 5防水層防水要求第4.10.13條/ 一 般 項 目 1隔離層厚度設(shè)計要求/ 2隔離層與下層粘結(jié)第4.10.15條/ 3防水涂層第4.10.15條/ 4 表面平整度3mm/ / 坡度 項目專業(yè)質(zhì)量檢查員： 標高±4mm

中國橋梁網(wǎng) 隔離墩工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄表 wszl－5 工程名稱 施工單位 單位工程名稱分部工程名稱 分項工程名稱驗收部位 項目經(jīng)理技術(shù)負責人施工負責人 質(zhì)量檢驗員交方班組接方班組 制表人工程數(shù)量檢驗日期 cjj1-2008《城鎮(zhèn)道路工程施工與質(zhì)量驗收規(guī)范》的規(guī)定 施工單位檢查評定記錄 主 控 項 目 1混凝土強度設(shè)計要求 2預(yù)埋件安裝質(zhì)量設(shè)計及規(guī)范要求 一 般 項 目 1隔離墩安裝第16.11.6.3條 2 安 裝 允 許 偏 差 項目 允許偏差 （mm） 檢查結(jié)果、實測點偏差值或?qū)崪y值 12345678910 應(yīng)測 點數(shù) 合格 點數(shù) 合格率 （%） 直順度≤5 平面偏位≤4 預(yù)埋件位置≤5 斷面尺寸±5 相鄰高差≤3 縫寬±3 平均合格率：% 檢驗結(jié)論： 施工

隔離層檢驗批質(zhì)量驗收記錄表 gb50209-2002 （ⅸ） 030101 單位（子單位）工程名稱 分部（子分部）工程名稱驗收部位 施工單位項目經(jīng)理 分包單位分包項目經(jīng)理 施工執(zhí)行標準名稱及編號 施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄 監(jiān)理(建設(shè))單 位驗收記錄 主 控 項 目 1材料質(zhì)量設(shè)計要求 2隔離層設(shè)置要求第4.10.8條 3水泥類隔離層防水性能第4.10.9條 4防水層防水要求第4.10.10條 一 般 項 目 1隔離層厚度設(shè)計要求 2隔離層與下一層粘結(jié)第4.10.12條 3防水涂層第4.10.12條 4允 許 偏 差 表面平整度3mm 5標高±4mm 6坡度2/1000，且≯30mm 7厚度<1/10 施工單位檢查評定結(jié)果 專業(yè)工長（施工員）施工班組長 項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：年月日

隔離（防水）層檢驗批質(zhì)量驗收記錄表 gb50209-2002 （ⅸ） 030101０１ 單位（子單位）工程名稱 分部（子分部）工程名稱地面子分部驗收部位 施工單位項目經(jīng)理 分包單位分包項目經(jīng)理 施工執(zhí)行標準名稱及編號隔離（防水）層施工工藝標準xdqb2002—tj060 施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄 監(jiān)理(建設(shè))單 位驗收記錄 主控項目 1材料質(zhì)量設(shè)計要求√ 2隔離層設(shè)置要求第4.10.8條√ 3 水泥類隔離層防水 性能 第4.10.9條√ 4防水層防水要求第4.10.10條√ 一般項目 1隔離層厚度設(shè)計要求√ 2 隔離層與下一層粘 結(jié) 第4.10.12條√ 3防水涂層第4.10.12條√ 4 允許 偏差 表面平 整度 3mm3333333222 5標高±4mm-

隔離墩工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄表 wszl－5 工程名稱樂清市柳市鎮(zhèn)柳江北路建設(shè)工程 施工單位樂清市市政綠化工程有限公司 單位工程名稱分部工程名稱 分項工程名稱驗收部位 項目經(jīng)理技術(shù)負責人施工負責人 質(zhì)量檢驗員交方班組接方班組 制表人工程數(shù)量檢驗日期 cjj1-2008《城鎮(zhèn)道路工程施工與質(zhì)量驗收規(guī)范》的規(guī)定 施工單位檢查評定記錄 主 控 項 目 1混凝土強度設(shè)計要求 2預(yù)埋件安裝質(zhì)量設(shè)計及規(guī)范要求 一 般 項 目 1隔離墩安裝第16.11.6.3條 2 安 裝 允 許 偏 差 項目 允許偏差 （mm） 檢查結(jié)果、實測點偏差值或?qū)崪y值 12345678910 應(yīng)測 點數(shù) 合格 點數(shù) 合格率 （%） 直順度≤5 平面偏位≤4 預(yù)埋件位置≤5 斷面尺寸±5 相鄰高差≤3 縫寬±3 平

隔離墩檢驗批質(zhì)量驗收記錄表 編號:__________ 單位（子單位）工程名稱 分部（子分部）工程名稱驗收部位 施工單位項目經(jīng)理 分包單位分包項目經(jīng)理 施工執(zhí)行標準名稱及編號 施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄 監(jiān)理(建設(shè))單位 驗收記錄 主 控 項 目 1預(yù)埋件的焊接 2隔離墩混凝土強度應(yīng)符合設(shè)計要求 一 般 項 目 1隔離墩安裝 2 隔離 墩安 裝允 許偏 差 ／ mm 直順度≤5 平面偏位≤4 預(yù)埋件位置≤5 斷面尺寸±5 相鄰高差≤3 縫寬±3 施工單位檢查評定結(jié)果 專業(yè)工長（施工員）施工班組長 項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：年月日 監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收結(jié)論 專業(yè)監(jiān)理工程師： （建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責人）：年月日

隔離層工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄 單位（子單位）工程 名稱 分部（子分部）工程 名稱 驗收部 位 施工單 位 項目經(jīng) 理 分包單 位 分包項目 經(jīng)理 施工執(zhí)行標準名稱 及編號 施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定 施工單位檢查評定記 錄 監(jiān)理(建設(shè))單位驗 收記錄 主 控 項 目 1材料質(zhì)量第4.10.7條 2隔離層設(shè)置要求第4.10.8條 3水泥類隔離層的防 水性能 第4.10.9條 4防水層防水要求 第4.10.10 條 一 般 項 目 1隔離層厚度 符合設(shè)計要 求 2 隔離層與下一層粘 連 第4.10.12 條 3防水涂層 第4.10.12 條 4 允 許 偏 差 表面平整度3mm 5標高±4mm 6坡度 不大于各房 間相應(yīng)尺寸 2/1000，且 ≯30mm 7厚度（h）＜1/10h 施工單位檢查評定 結(jié)果 專業(yè)工長(施 工員) 施

隔離層檢驗批質(zhì)量驗收記錄表 gb50209-2010 03010101 單位(子單位)工程名 稱 辰溪縣黃溪口鎮(zhèn)中心小學教育公租房工程 分部(子分部)工程名 稱 建筑裝飾裝修地面驗收部位一~三層衛(wèi)生間、廚房 施工單位辰溪縣華盛工程建設(shè)有限公司項目經(jīng)理唐安軍 分包單位/分包項目經(jīng)理/ 施工執(zhí)行標準名稱及編 號 《建筑地面工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范》gb50209-2010 施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄 監(jiān)理(建設(shè))單 位驗收記錄 主 控 項 目 1材料質(zhì)量設(shè)計要求：符合設(shè)計及規(guī)范要求 2隔離層設(shè)置要求第4.10.8條符合設(shè)計及規(guī)范要求 3 水泥類隔離層防水性 能 第4.10.9條/ 4防水層防水要求第4.10.10條符合設(shè)計及規(guī)范要求 一 般 項 目 1隔離層厚度設(shè)計要求：符合設(shè)計及規(guī)范要求 2隔離

隔離層工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄表(ⅸ) 單位（子單位）工程名稱 分部（子分部）工程名稱驗收部位 施工單位項目經(jīng)理 分包單位分包項目經(jīng)理 施工執(zhí)行標準名稱及編號 施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄 監(jiān)理（建設(shè)）單位 驗收記錄 主 控 項 目 1材料質(zhì)量第4.10.7條 2隔離層設(shè)置要求第4.10.8條 3水泥類隔離層防水性能第4.10.9條 4防水層防水要求第4.10.10條 一 般 項 目 1隔離層厚度符合設(shè)計要求 2隔離層與下一層粘連第4.10.12條 3防水涂層第4.10.12條 4 允 許 偏 差 表面平整度3mm 5標高±4mm 6坡度 不大于各房間相應(yīng)尺 寸2/1000，且≯30mm 7厚度（h）≯1/10h 施工單位檢查評定結(jié)果 專業(yè)工長（施工員）施工班組長 項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：