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更新時間：2025.05.31
雜物電梯自檢報告(安裝、改造、維修)

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頁數(shù)： 15頁

雜物電梯自檢報告 （安裝、改造、維修） 使用單位： ___________________________ 設(shè)備名稱： ___________________________ 設(shè)備類型：○曳引式○強(qiáng)制驅(qū)動式 _______ 用戶編號： ___________________________ 施工類別：○安裝○改造○重大維修 _____ 施工單位： ___________________________ 檢驗(yàn)日期： ___________________________ 湖南省特種設(shè)備檢測中心制 注 意 事 項 1、本報告為依據(jù)《雜物電梯監(jiān)督檢驗(yàn)規(guī)程》對曳引與強(qiáng)制驅(qū)動 雜物電梯的安裝（改造、重大維修）進(jìn)行自檢的結(jié)論報告。施工單位 應(yīng)根據(jù)產(chǎn)品的特點(diǎn)增加相應(yīng)自檢項目， 允許采用產(chǎn)品制造企業(yè)編制增 加的檢測項目，其格式應(yīng)符合本報告書的內(nèi)容。 2、施工單位和自檢質(zhì)檢員應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)安全技術(shù)

雜物電梯自檢報告參考格式

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自檢報告編號： 曳引式雜物電梯自檢報告 設(shè) 備 名 稱 現(xiàn)場自檢時間 年 月 日 使 用 單 位 設(shè) 備 使 用 地 點(diǎn) 使 用 單 位 代 碼 內(nèi)部編號 安全管理人員及證號 制造日期 制 造 單 位 規(guī) 格 型 號 產(chǎn)品編號 設(shè) 備 代 碼 登記編號 維 護(hù) 保 養(yǎng) 單 位 聯(lián) 系 人 電 話 設(shè)備 技術(shù) 參數(shù) 額定載重量 kg 額定速度 m/s 層 站 數(shù) 層 站 控制方式 允 許 進(jìn) 入 的 部 位 底坑 □ 井道 □ 轎頂 □ 機(jī)房 □ 自 檢 依 據(jù) 自檢主要儀器設(shè)備 自檢 結(jié)論 （簽章） 自檢 人員 年 月 日 審核 年 月 日 備注 維修資質(zhì)號 維保合同號 其他 第 1 頁共 3 頁 自檢報告編號： 序 號 檢驗(yàn)項目及其內(nèi)容 檢驗(yàn) 類別 檢驗(yàn) 結(jié)果 檢驗(yàn) 結(jié)論 1 1 技術(shù) 資料 1.4 使用資 料 (1) 使用登記資料 B (2) 安全技術(shù)

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