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高血壓高危人群干預調(diào)查與隨訪記錄表 姓名: 編號□□□ -□□□□□ 家庭膳食 1 過去 3 個月內(nèi),常住在家中一起吃飯的人數(shù)? (包括沒有戶籍但在您家居住的人, 如親戚、保姆等): 1.1 其中一起吃飯的低于 6歲的兒童有幾人 ?_______ 2 過去的 3個月,您家平均一個月吃 ________克鹽? 3 過去的 3個月,您家平均一個月吃 ________克醬油? 個人膳食 請回憶在過去 3個月里,使用以下食物的次數(shù)和平均每次使用量 (可根據(jù)當?shù)厍闆r酌情增加) 食物名稱 是否吃 (1是, 2否) 進 食 次 數(shù) 次 /天 次/周 次/月 平均每次 食用量 (克 ) 咸蛋 個 咸魚 蝦皮 蝦米 方便面 豆腐乳 咸菜 辣椒醬 蝦醬 甜面醬 豆瓣醬 隨訪日期 年 月 日 年 月 日 隨訪方式 1門診 2家庭 3電話□ 1門診 2家庭 3電話□ 體征 血壓( mmHg) 生 活 方 式
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