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機動車道上面層 報驗申請表 工程名稱： 編號： 致： ( 監(jiān)理單位 ) 我單位已完成了 工作，現(xiàn)報上該工程報驗申請表 , 請予以審查和驗收。 附件： 1、隱蔽工程檢查驗收記錄 2、水準高程復(fù)核記錄； 3、熱拌瀝青混合料上面層檢驗批質(zhì)量驗收記錄。 承包單位 (章) 項 目 經(jīng) 理 日 期 審查意見： 項目監(jiān)理機構(gòu) 總 /專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 隱 蔽 工 程 檢 查 驗 收 記 錄 質(zhì)控（市政） 共 頁 第 頁 工程名稱 施工單位 隱檢項目 隱檢范圍 隱檢日期 隱 檢 內(nèi) 容 檢 查 情 況 驗 收 意 見 處 理 情 況 復(fù)查人： 年 月 日 專業(yè)監(jiān)理工程師 (建設(shè)單位代表 ) 施工項目技術(shù)負責人 施工員 質(zhì)檢員 水準高程復(fù)核記錄 質(zhì)控（市政） 共 頁 第 頁 工程名稱 分項（分部）工程名稱 施工單位
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監(jiān)理單位 驗收記錄 第 8.5.1-2-1 條 第 8.5.1-2-2 條 第 8.5.1-2-3 條 應(yīng)測 點數(shù) 第 8.5.1-3-4 條 ±15 ≤20 快速路、 主干路 ≤1.5 次干路、 支路 ≤2.4 最大 間隙 次干路、 支路 ≤5 9 8 不小于設(shè)計值 ± 0.3%且不反坡 ≤5 符合設(shè)計要求 符合設(shè)計要求 市政基礎(chǔ)設(shè)施工程 熱拌瀝青混合料面層檢驗批質(zhì)量驗收記錄 市 政 質(zhì) 檢 · 1 · 21 第 頁 ，共 頁 平均合格率（％） 97 施工 單位 檢查 意見 質(zhì)檢員簽名： 年 月 日 監(jiān)理 單位 驗收 結(jié)論 監(jiān)理工程師簽名： 年 月 日 一 般 項 目 1 表面應(yīng)平整、堅實，接縫緊密，無 枯焦；不應(yīng)有明顯輪跡
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