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更新時間：2025.05.31
特種作業(yè)操作證復審(延期復審)申請表

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附件 4： 重慶市特種作業(yè)操作證復審 （延期復審）申請 表 填表日期： 年 月 日 姓 名 文化程 度 年齡 貼一寸 彩照處 身份證號 工種名稱 準操項目名稱 發(fā)證日期 復審日期 工作單位 聯(lián)系電話 近三年從 事特種作 業(yè)的情況 1.是否有違章操作造成嚴重后果的行為。 （是□ 否□） 2.是否有 2次以上違章行為。 （是□ 否□） 3.是否有安全生產違法行為并給予行政處罰的。 （是□ 否□） 誠信聲明 本人符合（ ）特種作業(yè)人員資格復審條件，在表中填寫的個人信息 和提供的畢業(yè)證書、身份證明及體檢表等內容是真實的。 申請人簽名： 考核發(fā)證機關意見： （印章） 年 月 日

浙江省特種作業(yè)人員復審(換證)申請表

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換證人員另一張 1 寸照片粘貼處 浙江省特種作業(yè)人員復審（換證）申請表 填表日期： 年 月 日 姓名 性 別 民 族 一 寸 照 片 學歷 本 工 種 工 齡 健 康 狀 況 身份證號 聯(lián)系 電話 通訊地址 郵 政 編 碼 工作單位 單 位 類 別 申請工種 操 作 項 目 證書編號 初領證日期 上次換證時間 下次復審時間 下次換證時間 證件有效性 是否有違章操作 記錄 是否發(fā)生 安全事故 所在單位審 核意見 （蓋章） 年 月 日 復訓 記錄 培訓課時： 考試成績： （蓋章） 年 月 日 身份證復印件粘貼處 本人對所填內容和所交材料實質內 容的真實性負責。 （簽名）： 年 月 日 注：1、用人單位應當明確申請人身體狀況能夠適應所申請考核作業(yè)項目的需要，經過安全教育 和培訓，無違章記錄，沒有發(fā)生安全事故； 2、需提供縣（含）級以上醫(yī)院的相應工種（項 目）條件的體檢表或健康證明。

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