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特種設(shè)備作業(yè)人員復(fù)審培訓(xùn)申請(qǐng)表 申請(qǐng)人姓名 性別 2寸白底照片 通信地址 文化程度 郵政編碼 身份證號(hào) 電話 申請(qǐng)復(fù)審 作業(yè)種類 申請(qǐng)復(fù)審 作業(yè)項(xiàng)目 單位聯(lián)系人 電話 個(gè)人狀況 （必填） 1、 持證期間中斷所從事持證項(xiàng)目的作業(yè)時(shí)間未超過 1年：□是 □否 2、 持證期間沒有違章作業(yè)等不良記錄：□是 □否 3、 身體狀況能適應(yīng)所申請(qǐng)考核項(xiàng)目的需要：□是 □否 單位公章 年 月 日 申請(qǐng)培訓(xùn)內(nèi)容 所申請(qǐng)項(xiàng)目的安全法規(guī)教育、事故案例警示教育，事故應(yīng)急措施教育等 聘用單位或申 請(qǐng)人意見 1、本人自愿參加申請(qǐng)項(xiàng)目培訓(xùn)，服從培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)安排，遵守相關(guān)的培 訓(xùn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。 2、本人對(duì)所填寫的內(nèi)容和所提交材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。 申請(qǐng)人簽字： 年 月 日
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特種設(shè)備作業(yè)人員復(fù)審申請(qǐng)表 姓 名 性 別 (近期 2寸正面 免冠白底彩色 照片照片 ) 通信地址 文化程度 郵政編碼 身份證件號(hào) 聯(lián)系電話 復(fù)審作業(yè)項(xiàng)目 復(fù)審項(xiàng)目代號(hào) 證件編號(hào) 首次發(fā)證日期 用人單位 單位地址 單位聯(lián)系人 聯(lián)系電話 持 證 期 間 作 業(yè) 經(jīng) 歷 復(fù) 審 資 料 □《特種設(shè)備安全管理和作業(yè)人員證》 (原件 ) 自 我 承 諾 持證期間是否發(fā)生過違章作業(yè)行為和責(zé)任事故： □未發(fā)生過 □發(fā)生過 本人聲明，以上填寫信息及所提交資料均合法、真實(shí)、有效，并承諾對(duì)填寫的內(nèi)容負(fù)責(zé)。 申請(qǐng)人 (簽字 )： 年 月 日 注：申請(qǐng)人在網(wǎng)上申請(qǐng)的，填表申請(qǐng)后打印并掃描上傳。
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專題概述
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