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更新時間：2025.06.14
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SXTJ-JSYB-011-2014 山西省特種設(shè)備監(jiān)督檢驗研究院 機電類特種設(shè)備委托檢驗申請表 使用單位 使用單位地址 項目負(fù)責(zé)人 聯(lián)系電話 制造單位 設(shè)備品種 委托類別 非檢驗責(zé)任區(qū)域檢驗□ 非法定檢驗范圍檢驗□ 非標(biāo)準(zhǔn)方法檢驗□ 非正常程序檢驗□ 其他檢驗□ 施工單位 項目負(fù)責(zé)人 聯(lián)系電話 設(shè)備臺數(shù) 申請日期 主要技術(shù)參數(shù) 及設(shè)備明細(xì) 使用單位聲明 施工單位聲明 我單位同意申報委托檢驗， 并積極配合檢驗 工作。 （蓋 章） 年 月 日 我單位對本次申報內(nèi)容及檢驗過程中提供 的文件資料真實性負(fù)責(zé)，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé) 任。 （蓋 章） 年 月 日 市特種設(shè)備安全監(jiān)察機構(gòu) 檢驗機構(gòu) （蓋 章） 年 月 日 （蓋 章） 年 月 日 □符合申請條件，同意受理，由電梯一部 0351-7342846□、電梯二部 0351-7342847□ 電梯三部 0351-7342459□、電梯四部 0351-
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特種設(shè)備作業(yè)人員復(fù)審培訓(xùn)申請表 申請人姓名 性別 2寸白底照片 通信地址 文化程度 郵政編碼 身份證號 電話 申請復(fù)審 作業(yè)種類 申請復(fù)審 作業(yè)項目 單位聯(lián)系人 電話 個人狀況 （必填） 1、 持證期間中斷所從事持證項目的作業(yè)時間未超過 1年：□是 □否 2、 持證期間沒有違章作業(yè)等不良記錄：□是 □否 3、 身體狀況能適應(yīng)所申請考核項目的需要：□是 □否 單位公章 年 月 日 申請培訓(xùn)內(nèi)容 所申請項目的安全法規(guī)教育、事故案例警示教育，事故應(yīng)急措施教育等 聘用單位或申 請人意見 1、本人自愿參加申請項目培訓(xùn)，服從培訓(xùn)機構(gòu)的培訓(xùn)安排，遵守相關(guān)的培 訓(xùn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。 2、本人對所填寫的內(nèi)容和所提交材料的真實性負(fù)責(zé)。 申請人簽字： 年 月 日
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