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檢測編號 檢測項目及工程部位 抽樣要求 抽樣地點 抽樣基數 抽樣數量 抽樣人 抽樣時間 現場 產品（材料）檢測委托書 年 月 日 魯JJC-001 委托單位 山東電力建設第一工程公司 樣品編號 樣品名稱 素土 樣品數量 生產單位 趙樓煤礦 規(guī)格型號 檢測類別 工程名稱 兗煤趙樓綜合利用電廠 除灰空壓機房及配電室 注冊商標 鑒證單位 山西省電力勘查設計院 鑒 證 人 樣品流向 受理人 通訊地址 委 托 人 檢測依據 6. 本委托單一式四份（存根、隨樣品、檢測報告、委托人各一份）。 山東省建設工程質量監(jiān)督總站監(jiān)制 第 四 聯(lián) 委 托 人 說明： 1.委托人對樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測依據等內容填寫清楚，檢測單位受理人予以確認。 2. 樣品按試驗室規(guī)定統(tǒng)一編號，樣品編號與報告編號相同。 3. 當檢測有分包項時，檢測室應在分包項后注明，由委托方書面確認。
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第 1 頁 共 9 頁 回填土檢驗委托單 委托編號： JSYZ-TJ-023 委托單位 中龍建電力建設股份有限 公司 見證單位 達華工程管理 （集團）有限公司 第八分公司 工程名稱 內蒙古世紀恒潤化工有限 公司 2*150MW自備電廠工程 單位工程名稱 煙囪 工程部位 環(huán)壁外側土方回填 回填面積 703 ㎡ 土壤（砂）類別 砂礫石 回填標高 -2.7m ～ -2.4m 輾壓機械 電動打夯機 設計壓實系數 ≥ 0.95 密度試驗方法 環(huán)刀法 最大干密度 g/cm 3 擊實報告編號 控制干密度 g/cm 3 試樣數量 個 樣品狀態(tài) 正常 （√） 異常 （ ） 樣品編號 檢測周期 委托參數 主要檢驗參數 其它檢驗參數 干密度 濕密度 含水率 壓實系數 顆粒分析 液、塑限 灰含量 依據標準 GB/T50123-1999 備 注 見證人： 見證人證書編號： 見證日期： 2013年 06月 26日
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