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建筑材料報驗單 A－5 工程名稱 施工單位 合同號 A2 監(jiān)理單位 編 號 致（試驗監(jiān)理工程師） ： 下列建筑材料經(jīng)自檢試驗符合技術(shù)規(guī)范要求，報請驗證，并準(zhǔn)予進(jìn)場。 附件： 1、試驗報告 承包人： 年 月 日 材料名稱 材料來源、產(chǎn)地 材料規(guī)格 / 用途（用在何工程或部位） 本批材料數(shù)量 承 包 人 的 試 驗 試樣來源 取樣方式 / 試樣數(shù)量 / 取樣地點、日期 試驗日期、操作人 試驗結(jié)果 材料預(yù)計進(jìn)場日期 致（承包人） ： 我證明上述材料的取樣、試驗等是符合 /不符合合同要求的，經(jīng)抽驗復(fù)查，試驗的結(jié)果表明， 這些材料符合 /不符合合同技術(shù)規(guī)范要求，可以 /不可以進(jìn)場，在指定工程部位上使用。 試驗監(jiān)理工程師： 年 月 日
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