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建筑材料報(bào)驗(yàn)單 A－5 工程名稱 施工單位 合同號(hào) A2 監(jiān)理單位 編 號(hào) 致（試驗(yàn)監(jiān)理工程師） ： 下列建筑材料經(jīng)自檢試驗(yàn)符合技術(shù)規(guī)范要求，報(bào)請(qǐng)驗(yàn)證，并準(zhǔn)予進(jìn)場(chǎng)。 附件： 1、試驗(yàn)報(bào)告 承包人： 年 月 日 材料名稱 材料來(lái)源、產(chǎn)地 材料規(guī)格 / 用途（用在何工程或部位） 本批材料數(shù)量 承 包 人 的 試 驗(yàn) 試樣來(lái)源 取樣方式 / 試樣數(shù)量 / 取樣地點(diǎn)、日期 試驗(yàn)日期、操作人 試驗(yàn)結(jié)果 材料預(yù)計(jì)進(jìn)場(chǎng)日期 致（承包人） ： 我證明上述材料的取樣、試驗(yàn)等是符合 /不符合合同要求的，經(jīng)抽驗(yàn)復(fù)查，試驗(yàn)的結(jié)果表明， 這些材料符合 /不符合合同技術(shù)規(guī)范要求，可以 /不可以進(jìn)場(chǎng)，在指定工程部位上使用。 試驗(yàn)監(jiān)理工程師： 年 月 日
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建筑材料報(bào)驗(yàn)單 A－5 工程名稱 施工單位 合同號(hào) A2 監(jiān)理單位 編 號(hào) 致（試驗(yàn)監(jiān)理工程師） ： 下列建筑材料經(jīng)自檢試驗(yàn)符合技術(shù)規(guī)范要求，報(bào)請(qǐng)驗(yàn)證，并準(zhǔn)予進(jìn)場(chǎng)。 附件： 1、試驗(yàn)報(bào)告 承包人： 年 月 日 材料名稱 材料來(lái)源、產(chǎn)地 材料規(guī)格 / 用途（用在何工程或部位） 本批材料數(shù)量 承 包 人 的 試 驗(yàn) 試樣來(lái)源 取樣方式 / 試樣數(shù)量 / 取樣地點(diǎn)、日期 試驗(yàn)日期、操作人 試驗(yàn)結(jié)果 材料預(yù)計(jì)進(jìn)場(chǎng)日期 致（承包人） ： 我證明上述材料的取樣、試驗(yàn)等是符合 /不符合合同要求的，經(jīng)抽驗(yàn)復(fù)查，試驗(yàn)的結(jié)果表明， 這些材料符合 /不符合合同技術(shù)規(guī)范要求，可以 /不可以進(jìn)場(chǎng)，在指定工程部位上使用。 試驗(yàn)監(jiān)理工程師： 年 月 日
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