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陜西省建筑工程施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料統(tǒng)一用表 施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料通用表 原材料、配件、設(shè)備測試復(fù)驗(yàn)委托單 陜 ZTY-0013 工程名稱 西咸北環(huán)線高速公路茂陵服務(wù)區(qū) 建設(shè)單位 陜西交通建設(shè)集團(tuán)有限公司 委托單位 陜西交通建設(shè)集團(tuán)有限公司 施工單位 湖南省第五工程有限公司 監(jiān)理單位 西安興秦工程監(jiān)理咨詢有限責(zé)任 公司 送件名稱 水泥 砂子 白灰 代表批量 工程使用部位 食堂、東區(qū)輔助用房、西區(qū)輔助用 房、東西區(qū)綜合樓± 0.000 以上 送樣數(shù)量 水泥 25Kg 砂子 20Kg 白灰 12Kg 生產(chǎn)廠家 供銷部門 委 托 試 驗(yàn) 項(xiàng) 目 及 內(nèi) 容 試驗(yàn)項(xiàng)目：砂漿配合比 M5 混合砂漿 材料名稱 產(chǎn)地 品牌規(guī)格 出廠編號(hào) 水泥 砂子 渭河 中砂 白灰 委托日期 2014 年 月 日 要求提供報(bào)告日期 簽 字 取樣人 2014 年 月 日 送檢人 2014 年 月 日 取樣見證人 201
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報(bào)告編號(hào)： YDJC-2013-00 檢 測 報(bào) 告 檢驗(yàn)名稱： 混合砂漿配合比 委托單位： 檢驗(yàn)類別： 委托檢驗(yàn) 檢測單位：睢縣豫東工程質(zhì)量檢測有限公司 單位地址：睢縣中心大街北段路西 電話： 0370—6027908 聲 明 1，報(bào)告無“睢縣豫東工程質(zhì)量檢測有限公司檢測專用章”與“騎縫 章”無效。 2，未經(jīng)檢測單位書面許可，不得復(fù)制本報(bào)告。 3，報(bào)告無審核、批準(zhǔn)人手簽無效。 4，報(bào)告涂改無效。 5，委托對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告有異議，應(yīng)在收到報(bào)告之日起十五日內(nèi)向檢驗(yàn)單 位提出：對(duì)不可重復(fù)的試驗(yàn)或檢測，不接受申請(qǐng)。 6，委托檢測僅對(duì)來樣負(fù)責(zé)。 檢測單位：睢縣豫東工程質(zhì)量檢測有限公司 單位地址：睢縣中心大街北段路西 電 話：0370— 6027908 郵政編碼： 476900 睢縣豫東工程質(zhì)量檢測有限公司 砂漿配合比設(shè)計(jì)報(bào)告 報(bào)告編號(hào) : YDJC-2013-00 第 1
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