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送（抽）樣 委 托 單 工程代碼 1142 委托單位 工程名稱 委托日期 收樣人 樣品狀態(tài) 符合要求用√表示 □ 樣品異常狀態(tài)描述： 配合比編號 水泥 砂 石 水 委托編號 種類名稱 牌號 /規(guī)格 /型號 強度等級 / 產(chǎn)品等級 / 設計要求 廠家 /產(chǎn)地 / 接頭形式 代表批量 /組數(shù) 證書號 /焊條型 號 /套筒尺寸 （外徑 長度） 操作人 / 養(yǎng)護條件 出廠日期 / 成型日期 進場日期 / 試壓日期 使用部位 執(zhí) 行 檢 測 標 準 確 認 請委托單位選擇以下檢測標準及參數(shù)： 一、建筑材料類： 1 、 水 泥 標 準 ： □ 通 用 硅 酸 鹽 水 泥 GB175-2007□ 砌 筑 GB/T3183-2003 ▲參數(shù)□安定性□凝結(jié)時間□強度□細度□比表面積□水泥快速 □保水率□燒失量□ SO3□不溶物□堿含量□氧化鎂□放射性 2、集料、土工標準： □砂、石 GB/T
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