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委托單位： *填寫施工方全稱 *按圖紙實(shí)際填寫 15塊 樣品歷史及概況： MU15 □表面平整，無(wú)缺棱掉角及嚴(yán)重裂紋，無(wú)雜質(zhì)凸出 □不符合要求 檢驗(yàn)?zāi)康呐c項(xiàng)目： 強(qiáng)度等級(jí) 密度等級(jí) 1、?。ㄋ停尤撕鸵?jiàn)證人應(yīng)對(duì)樣品的代表性、真實(shí)性、完整性負(fù)責(zé)。 GLJL-87 旁證人簽字： 說(shuō) 明 委托單位通信地址： 見(jiàn)證單位： *監(jiān)理單位全稱 見(jiàn)證人簽字： 王家成 工程名稱： 代表批量： 5萬(wàn)塊 規(guī)格： 240×115×90 產(chǎn)地： 河 北 廣 廈 建 設(shè) 工 程 檢 測(cè) 有 限 公 司 樣品狀態(tài): 委托日期： 2013.05.20 執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)：多孔磚： GB13544-2011 *填寫甲方全稱 燒結(jié)多孔磚 建設(shè)單位： 同委托 檢驗(yàn)類別：見(jiàn)證 樣品名稱： 樣品數(shù)量： 送樣人： 張慶豐 聯(lián)系電話： 13031885467
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建設(shè)單 位 陳小平、陳曉斌 工 程 名 稱 陳小平、陳曉斌聯(lián)建商住樓 委托單 位 陳小平、陳曉斌 監(jiān) 理 單 位 安康金城工程建設(shè)監(jiān)理有限公司 施工單 位 陜西宏遠(yuǎn)建設(shè)（集團(tuán)）旬陽(yáng)分 公司 樣 品 狀 態(tài) 無(wú)缺棱掉角、無(wú)翹曲變形 取樣地 點(diǎn) 施工現(xiàn)場(chǎng) 送樣人 晏普 麗 見(jiàn) 證 人 員 考核合格證號(hào)： 020734 施工單 位 試驗(yàn)員 考核合格證號(hào)： 特 種 操 作 人 員 上崗證號(hào)： 委托檢測(cè)相關(guān)信息 旬陽(yáng)縣辰光建筑材料檢測(cè)有限公司 進(jìn)場(chǎng)原材料（構(gòu)配件）成品、半成品質(zhì)量檢驗(yàn) 委托單 XYCGA28-03 委托單編號(hào)： 委托日期： 委托單順序號(hào)： 序 號(hào) 試樣 名稱 型號(hào)、規(guī)格、 等級(jí)、牌號(hào) 生產(chǎn)廠家 (產(chǎn)地 ) 供 銷 單 位 進(jìn) 場(chǎng) 日 期 使用 部位 取 （制） 樣數(shù)量 代表 批量 ?。ㄖ疲?樣日期 養(yǎng)護(hù) 條件 齡期 1 燒 結(jié) 多 孔 磚 240×1
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