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特殊工種作業(yè)人員崗位安全資格證書申請表 工作單位 (蓋章 ) 姓名 孫迎春 性別 男 出生年月 1985.1.16 近期一寸 彩色照片 學歷 高中 工種 塔吊司機 從事本工 種工作年限 8 身份證號 370611198501160013 聯(lián)系電話 15063823993 單位名稱 福山建安二十三處 聯(lián)系手機 單位住址 煙臺市福山區(qū)福海路 998號 內(nèi) 科 血壓 : 醫(yī)師意見 簽字 年 月 日 聽力 左耳 右耳 醫(yī)院蓋章 (壓照片 ) 體檢結(jié)論 : 醫(yī)院領導 簽 字: 年 月 日 心臟 : 眼 科 祼視 左眼 右眼 肺腑 : 矯視 左眼 右眼 肝臟 : 辨色力 醫(yī)師簽字 年 月 日 脾臟 : 眼底 貼身份證復印件處 : 審核意見 : 審核人 : 年 月 日 注： 1 、第 1欄內(nèi)容填寫均用小四號字打印。 2 、必須用一年內(nèi)所照的一寸彩色照片。
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安全生產(chǎn)資格證書遺失補辦申請表 填表日期 : 年 月 日 姓 名 性 別 照片 身份證號碼 聯(lián)系電話 工作單位 單位電話 證書類別 證書編號 原發(fā)證日期 年 月 日 有效期至 年 月 日 申請事項 本人因遺失證書，特申請補辦。 申請人： 日期： 年 月 日 受理單位 初步核查情況 經(jīng)核查， 同志持有證書 屬實。 經(jīng)辦人： 日期： 年 月 日 本人保證本次申請所填寫內(nèi)容和提交的材料真實。 簽字： 日期： 年 月 日 您還須提交以下紙質(zhì)材料： 1、身份證（需提交本人簽名的身份證復印件一份，并須出示原件核對）； 2、彩色白底免冠 1寸照片（需提交原件兩份，需標注姓名，須提交電子版文件）； 請選擇證書送達方式（請在○上打“√” ）： ○自取 ○郵寄 (到付） 郵寄地址： 郵政編碼： 收件人： 聯(lián)系方式（必填） ： 安全生產(chǎn)資格證書遺失補辦申請表（樣板） 填表日期 :2017年 11月 11日 姓
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